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Colegio Argentino de Cardioangiólogos Revista Argentina de Septiembre - Diciembre 2012 Año 3 Número 4 Artículo Especial Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Diciembre 2008-2012 Parte 1Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC), Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI), Sociedad Argen-tina de Nefrología (SAN), Sociedad Argentina de Radiología (SAR) y Uni-dad de Farmacología Clínica del Hospital Italiano de Buenos Aires Artículo de Revisión Trans-radial coronary approach in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: state of the art and future perspectivesSimone Biscaglia, Marco Valgimigli Artículo Original Una década de experiencia en la resolución endovascular de patología traumática ocasionada por arma de fuego en región cervicalSebastián Rizzone, Alvaro Bordenave, Sergio Zolorsa, Daniel Di Nanno Revista Argentina de Septiembre - Diciembre 2012 Año 3 Número 4 Editor en Jefe
Marcelo Halac Jorge Leguizamón Eulogio García Alfredo E. Rodríguez Carlos Miranda Hugo Londero Joan Gómez Alejandro Peirone Pedro Lylyk Eberhard Grube Sergio Sierre Esteban Mendaro Liliana Grinfeld Luis Guzmán Oscar Mendiz Ernesto M. Torresani Rubén Piraino Pablo Stutzbach Ziyad Hijazi Antonio Pocoví León Valdivieso Mark Hlatky Juan Parodi Representante Carrera
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Miguel A. Granja Buenos Aires Marcelo Halac Mario Fernández León Valdivieso Diego Grinfeld Jorge Limpias Miguel Miceli José Luis Alonso Alejandro Cherro Dionisio Chambre Jesús Damsky Barbosa Daniel Mauro Pablo Ferrari Colegio Argentino de Cardioangiólogos Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2010
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Hoy, a más de 10 años de aquellas experiencias, advertimos que los resultados de estudios aleatorizados y/o registros8-9 con estos mismos devices comparados con la CABG nos muestran realidades completa-mente diferentes: las diferencias en la tasa de revascularización con respecto a la CABG siguen siendo signifi cativamente elevadas, estas diferencias signifi cativas ahora se extienden a la incidencia en muerte e infarto de miocardio (IM) existiendo además un marcado incremento de eventos cardíacos adversos ma-yores luego del primer año de seguimiento.8-11No viene al caso adjudicar responsabilidades, si acaso hubiese alguna, pero es bueno analizar cuáles pu-dieron ser nuestros errores en la toma de decisiones para tratar de no repetirlos. Primero debemos ana-lizar si los resultados del SYNTAX8 y/o FREEDOM10 pudieron ser anticipados al momento de ini-ciar estos estudios, y si hubo algún cambio durante el seguimiento alejado que podía predecir aquellos resultados.
Si observamos los resultados de todos los estudios pivotales realizados con estos dos DES en un período alejado de seguimiento, claramente podemos concluir que los mismos hallazgos que los mencionados es-tudios presentan hoy8-10 estaban ya presentes en el seguimiento tardío de la mayoría de estos estudios pi-votales con estos dos stents farmacológicos. En el estudio RAVEL a 5 años, si bien la incidencia de even-tos adversos continuaba siendo favorables al grupo DES, las diferencias entre ambos habían disminuido (p=0,03 a los 5 años vs. p<0,0001 en el primer año, en todos los casos a favor del grupo DES) y, muy im-portante, los pacientes tratados con DES a 5 años presentaron una no signifi cativa mayor incidencia de muerte e infarto que el grupo de convencional.12 Analizando los estudios SIRIUS, se puede advertir el Evidencia clínica de los nuevos dispositivos en estudios randomizados y registros 185
mismo efecto: incremento de eventos adversos en el seguimiento alejado; es más, el análisis conjunto de todos los estudios SIRIUS a 5 años de seguimiento13 mostró mayor mortalidad e incidencia de infarto Q en los pacientes diabéticos en el grupo DES comparado con el grupo tratado con BMS (p=0,03 para ambos a favor del BMS). Vale recordar que este diseño de stent fue uno de los seleccionados para el estu-dio FREEDOM.10Similares hallazgos se obtuvieron a 5 años cuando se comparó este último diseño de stent farmacológi-co con terapéutica intravascular radiante en pacientes con reestenosis de un stent convencional (BMS); al año de seguimiento, hubo signifi cativas ventajas en el stent liberador de fármacos, que se perdieron par-cialmente a los 3 y completamente a los 5 años con inclusive una incidencia signifi cativamente mayor de IM en el grupo DES.14-16Si observamos los estudios con stents liberadores de paclitaxel, se puede advertir similar incremento de eventos adversos luego del primer año de seguimiento. En el análisis conjunto a 5 años de seguimiento de los estudios TAXUS I, II, IV y V,17 si bien se observó un benefi cio en el número de nuevas revascula-rizaciones en el grupo tratado con DES, luego del primer año hubo un signifi cativo incremento de IM (3,8% vs. 2,3% para DES y BMS, respectivamente; p=0,03) y del punto compuesto de muerte cardíaca e IM (6,7% vs. 4,5% para DES y BMS, respectivamente; p=0,01). Todos estos hallazgos nos sugieren que es muy probable que los eventos adversos hoy vistos en los estudios SYNTAX y FREEDOM8,10 podrían ha-ber sido en su mayoría predecibles al momento de iniciarse estos trials en los años 2005/2007.
Esta divergencia clínica observada con el seguimiento longitudinal de los pacientes estuvo presente tam-bién cuando vemos comparaciones entre los diferentes diseños de DES. El estudio SYRTAX, que com-paro el stent Taxus con el stent Cypher, mostraba al primer año una signifi cativa ventaja en el punto fi nal compuesto para los pacientes tratados con Cypher;18 sin embargo, estas diferencias habían desaparecido completamente en el seguimiento a 5 años con inclusive idéntica incidencia de stent trombosis con am-bos diseños de DES.19 Recientes comparaciones entre diferentes generaciones de DES siguen mostrando cuán dinámicos son los cambios en los resultados con el seguimiento alejado de estos pacientes. Por ejem-plo, en el estudio LEADERS, que incluyó 1707 pacientes para comparar stent liberador de sirolimus y polímero durable (Cypher) y stent con polímero biodegradable y liberador de biolimus, a un año no mos-tró diferencias signifi cativas entre ambos, pero en un nuevo análisis a los 4 años se observó una signifi ca-tiva diferencia de muerte e IM a favor del grupo de stent con biolimus y polímero biodegradable a partir del primer año de seguimiento.20Estas discordancias en el benefi cio obtenido entre el corto y mediano plazo fueron también vistas en el estudio PARTNERS, estudio aleatorizado en pacientes con estenosis crítica de válvula aórtica que eva-luó la estrategia de remplazo percutáneo (TAVI) vs. quirúrgico de válvula aórtica: en el primer año se re-gistraron diferencias en accidentes cerebrovasculares a favor de la cirugía a cielo abierto, pero a los 2 años de seguimiento los eventos se equipararon y no hubo diferencias entre el tratamiento percutáneo y la ci-rugía abierta de reemplazo quirúrgico en accidentes cerebrovasculares.21 Dadas las evidentes diferencias entre los resultados a corto, mediano y largo plazo que se observan con la introducción de nuevos dispositivos, los cardiólogos, angiólogos intervencionistas, cirujanos cardiovas-culares y la industria asociada deberíamos refl exionar en conjunto en la necesidad de regular claramente cuándo debemos introducir la nueva tecnología en nuestra práctica clínica cotidiana a fi n de proteger el crecimiento armonioso y constante de nuestra especialidad. Es totalmente entendible la necesidad que muchas veces tiene la industria en recuperar en el menor tiem-po posible parte de la gran inversión en recursos que siempre requiere todo proceso de investigación pre-clínica; igualmente, los cardiólogos intervencionistas, en el afán de contar con nuevas herramientas para el tratamiento de los pacientes, muchas veces tratamos de incorporar rápidamente nuevas tecnologías sin evaluar claramente el costo/efectividad que puede tener.
Para nosotros debería quedar muy claro, ante la evidencia antes mencionada, que un año de seguimien-to clínico es indudable muy poco tiempo para evaluar la seguridad, la efi cacia y el costo/benefi cio para in-troducir un dispositivo y/o reemplazar el existente en la práctica cotidiana, y mucho menos –esto debe-mos enfatizarlo– para ser utilizado prematuramente en comparaciones aleatorizadas con otras estrate-gias de tratamiento tanto médicas como quirúrgicas de cuyos resultados dependerán nuevas normas y/o guías de indicaciones clínicas que puedan afectar seriamente la práctica de nuestra especialidad.
Cómo lo incorporemos y en qué indicaciones, deberán ser las sociedades científi cas y las entidades regu-latorias las que determinen el nivel de evidencia de cada una de ellas.
Recordemos las guías de tratamiento en la evidencia clínica: para ser incluidas, por ejemplo, en clase IIa con nivel de evidencia B, se necesitarán estudios aleatorizados, con resultados positivos para los puntos fi -nales estudiados; si además se corroboran con metaanálisis recién pasaría a nivel de evidencia A. Es im- 186 Rodríguez AE
portante agregar que los puntos fi nales deberán ser clínicos y no meramente angiográfi cos, como fue vis-to en los casos antes mencionados. Creo que a esto deberíamos agregar el tiempo de seguimiento de los estudios analizados a fi n de diferenciar niveles de evidencia de acuerdo al tiempo de seguimiento.
Un año puede representar el tiempo ideal de costo/efi cacia para quien lo produce, pero sin duda po-dría ser muy poco para aquellos que potencialmente se benefi ciarían con el tratamiento, principalmente cuando la enfermedad a tratar esté en los umbrales de bajo riesgo clínico que reportaban la mayoría de los trabajos anteriormente mencionados. Es decir, debemos introducir el concepto de "marcar" previamente el probable benefi cio clínico neto sobre los potenciales riesgos teniendo en cuenta la evolución natural de los eventos a reducir. Un claro ejemplo: la rápida introducción del TAVI estaría completamente justifi ca-da pues, como todos sabemos, en este caso la patología a tratar presenta muy baja sobrevida en muy corto plazo de seguimiento, por lo cual toda medida para mejorarla es bienvenida.22,23En resumen, el riesgo de perder una indicación clínica debería tener mucho mayor peso que el benefi cio transitorio de introducir antes de tiempo el nuevo dispositivo.
Alfr edo E. Rodríguez MD, PhD, FACC, FSCAI Nota: Las opiniones editoriales son de exclusiva responsabilidad del autor.
Morice MC, Serruys PW, Sousa JE et all; RAVEL Study Group. Rando- with 5-year patient-level data from the ARTS, ERACI-II, MASS-II, and SoS mized Study with the Sirolimus-Coated Bx Velocity Balloon-Expanda- trials. Circulation 2008;118:1146-54. ble Stent in the Treatment ofPatients with de Novo Native Coronary Morice MC, Serruys PW, Barragan P et al Long term clinical outcomes with Artery Lesions. A randomizedcomparison of a sirolimus-eluting stent sirolimus eluting stents J Am Coll Cardiol ,2007;50: 1299-30413. with a standard stent forcoronary revascularization. N Engl J Med 13. Caixeta A, Leon MB, Lansky AJ, et al. 5-year clinical outcomes after si- rolimuseluting stent implantation: Insights from a patient-level pooled Moses JW, Leon MB, Popma JJ et al; SIRIUS Investigators. Sirolimus-elu- analysis of 4 randomized trials comparing sirolimus-eluting stents with ting stents versus standard stents in patients with stenosis in a nativeco- bare-metal stents. 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December 2008-2012 Part 1 Lo publicado en este Consenso será actualizado periódicamente, con fecha de actualización en base a la evidencia bibliográfi ca existente, por miembros participantes con aprobación de los Presidentes de las entidades correspondientes.
Declaramos formalmente que las recomendaciones referentes por cada Sociedad Científi ca Nacional participante correspon-den a la opinión de cada institución. Este material científi co debe ser interpretado según las circunstancias específi cas de cada paciente, y no se someterá a criterios rígidos sin una razonable aplicabilidad clínica.
Agradecemos:La colaboración de la Unidad de Farmacología del Hospital Italiano de Buenos Aires.
La colaboración especial del Servicio de Diagnóstico por Imágenes.
La colaboración de quienes gentilmente aportaron sugerencias para la redacción del documento, como el Dr Martín Bózzola (AAAeIC) y la Dra. Débora Seigelshifer (AAAeIC).
Se toman en consideración para la confección de este documento los consensos publicados hasta la fecha en Argentina y otros países, así como también la Guía de Recomendaciones para la Utilización de Medios de Contraste Radiológicos del Hospital Ita-liano de Buenos Aires.
Publicación simultánea en Archivos e Inmunología Clínica 2012 y Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista (RACI) Recibido: 18/8/2012 - Aceptado: 22/11/2012 COMITÉ EJECUTIVO Ardusso, Ledit R. F. Médico
Belloso, Waldo Horacio. Médico (UBA)
De Gennaro, Mónica Silvia. Médica
Especialista en Inmunología y Alergia Especialista en Infectología (UBA) Especialista en Pediatría Profesor Titular de Farmacología, Escuela Especialista en Alergia e Inmunología Profesor Adjunto de Alergia e Inmunolo- de Medicina Hospital Italiano de Buenos gía, Facultad de Ciencias Médicas, Univer- Subdirectora Médica de Fundación CIDEA sidad Nacional de Rosario Director del Departamento de Farmacolo- Jefe del Servicio de Inmunología y Alergia, gía y Toxicología, HIBA Greloni, Gustavo. Médico
Hospital Provincial del Centenario, Rosario Jefe de la Sección Farmacología Clínica, HIBA Especialista Universitario en Nefrología y Medio Interno (UBA) Ballester, Sebastián. Médico
Crucelegui, María Soledad. Médica
Jefe de Nefrología Clínica del Servicio de Especialista en Diagnóstico por Imágenes Especialista en Medicina Interna (AMA) Nefrología de Adultos, HIBA Miembro Titular de la Sociedad Argentina Especialista en Nefrología y Medio Interno Profesor Asociado en Medicina Interna Universidad Escuela de Medicina, HIBA Coordinador del Servicio de Radiología, TC Miembro Titular de la SAN Docente adscrito, UBA y RM de Diagnóstico Médico Miembro del Grupo de trabajo de IRA de la Vicedirector Carrera de Médico Especialis- Profesor Auxiliar de la Cátedra de Diagnós- ta Universitario en Nefrología y Medio In- tico por Imágenes, USAL Servicio de Nefrología, Médica de Planta, HIBA 188 Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 1
Coordinador Nacional del Grupo de Traba- Miembro asociado Sociedad Argentina de Serrano Roberto Gustavo, Médico
jo de Insufi ciencia Renal Aguda de la SAN Ex Director del Consejo de Glomerulopa- Profesor del Colegio Interamericano de Especialista Universitario en Clínica Médi- tías de la Asociación de Nefrología de Bue- Radiología (CIR) Médico de planta del Servicio de Diagnós- Especialista en Alergia e Inmunología Clí- tico por Imágenes, HIBA nica (UBA, AAAeIC, CIDEA) Halac, Marcelo E. Médico
Docente adscripto de la Facultad de Me- Coordinador de Centro de Emergencias, Especialista Universitario en Cardiología Policlínico Neuquén Coordinador Residencia Hospitalaria Uni- Filiaciones Académicas: CACI, SAC, SICCBA, Perelsztein, Ariel G. Médico
versitaria en Clínica Médica (UNLP,UNCo) Especialista en Medicina Interna (UBA) Médico de planta, Servicio de Clínica Mé- Mesa Directiva CACI, SICCBA, FASIC Especialista en Infectología (UBA, HIBA, SADI) dica, Policlínico Neuquén.
Hospital Italiano de Buenos Aires Clínica Médica, Sección Farmacología Clí- Institutos Médicos ENERI Torresani, Ernesto. Médico (UNLP)
Clínica Médica, Sección Infectología, HIBA Especialista en Cardiología (SAC, Col.Med. Jares, Edgardo J. Médico
Jefe trabajos Prácticos, IIda Cátedra de Far- Bs.As, Ministerio de Salud de La Nación) Especialista en Alergia e Inmunología macolgía, Facultad de Medicina, UBA Especialista Universitario en Hemodina- Alergia e Inmunología, Hospital Nacional mia y Angiografía General (UBA) Alejandro Posadas Rizzuti, Claudio. Médico
Especialista Universitario en Cardiolo- Especialista en Diagnóstico por Imágenes gía Intervencionista y Terapéutica Endo- Lucini, María Cecilia. Médica
Especialista Universitario en Dirección de vascular (Fac. Ciencias Biomédicas, Fund. Especialista en Medicina Interna (UBA, HIBA) Empresas de Salud Especialista en Alergia e Inmunología Clí- Miembro de la Sociedad Argentina de Especialista en Angiología General y He- nica (UBA, AAAeIC, CIDEA) modinamia (CACI, Ministerio de Salud de Ex Médica de planta de la Sección Alergia Coordinador del Capítulo de Seguridad e Inmunología Clínica, HIBA del Paciente de la SAR Presidente Colegio Argentino de Car- Unidad de Alergia e Inmunología, Hospital Auxiliar Docente, Curso Superior para Espe- dioangiólogos Intervencionistas (CACI) Centro de Salud, San Miguel de Tucumán cialistas en Diagnóstico por Imágenes, USAL Unidad de Alergia, Sanatorio Sarmiento, Imagen Test Centro de Diagnóstico: Direc- Wisner, Jorge Nelson. Médico Ciru-
San Miguel de Tucumán.
jano (UNC)
Director de la Residencia en Diagnóstico Especialista en Cardiología (SAC) Ocantos, Jorge Alberto. Médico
por Imágenes de Imagen Test Cardiólogo Intervencionista (CACI) Especialista en Diagnóstico por Imágenes Doctor en Medicina Interna (UBA) Member of Radiologycal Society of North Schargorodsky, Jorge. Médico †
Miembro Titular SAC Especialista en Nefrología y Medio Interno Miembro Titular CACI Membre de Societé Francaise de Radiolo- Miembro de la Sociedad Argentina Nefrología Servicio de Hemodinamia. CEMIC Hospital Miembro de Grupo trabajo Insufi ciencia Miembro titular Sociedad Argentina de Radiología (SAR) Sanatorio Municipal Dr. Julio Méndez El documento fue aprobado por la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC), el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI), la Sociedad Argentina de Nefrología (SAN), la Sociedad Argentina de Radiología (SAR) y la Unidad de Farmacología Clí-nica del Hospital Italiano de Buenos Aires. Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 1 189
I. GENERALIDADES DE LOS MEDIOS Estos son los contrastes yodados de 1° Generación cuya estructura es un triyodurobenzoico, con un gru-po carboxilo con carga negativa, que requiere por eso 1. Reseña histórica de los medios de contraste
un ion positivo que puede ser de sodio o meglumina y Cada año, se realizan en el mundo más de 60 millones que además posee dos cadenas llamadas radical 1 y ra- de estudios radiológicos con medios de contraste.1 El 8 de noviembre de 1895, el fís ico alemán Wilhem Son muy hidrosolubles pero su osmolaridad es cuatro o Conrad Roentgen (1845-1923) descubre los rayos X. cinco veces la del plasma sanguíneo humano.
Su primera aplicación evidente fue demostrar densida- En 1968, Torsten Almen desarrolla el primer medio de des óseas, luego estas imágenes se comenzaron a utili- contraste no iónico.
zar para interpretar diversas patologías.
El gran trabajo del Dr. Almen fue encontrar a los res- La historia de los MCR se remonta al año 1896, un ponsables, es decir, que el carboxilo en los contrastes año después del descubrimiento de los rayos X, cuan- anteriores era el responsable de la neurotoxicidad y que do Hascheck y Lindenthal los inyectaron en una mano los iones devinientes de haber colocado el carboxilo en amputada, y observaron los vasos sanguíneos.
la fórmula eran responsables de la osmotoxicidad así A partir de ese hallazgo se comenzaron a usar otros me- como la ausencia de grupos hidroxilos (OH) generaba dios de contraste en varios órganos del cuerpo. En 1903 la quimiotoxicidad.
Wittek realizó la primera cistografía con aire. Voelcker y Así nacieron los contrastes yodados de segunda gene- von Lichtemberg, en 1906, utilizaron plata coloidal para ración, que son básicamente un triyodurobenzoico al observar uréteres por vía retrógrada. En 1910 se comien- que se le extrajeron todos los iones y se le colocaron tres za a utilizar el sulfato de bario en estudios gastroentero- largas cadenas laterales llamadas R1, R2 y R3, con gru- lógicos según la experiencia de H. Gunther. Poco tiempo pos OH periféricos.
después, Paul Krause realizó un reporte sobre seguridad.
Sin embrago, estos medios de contraste no iónicos, que Hacia 1918, Cameron utilizaba el yoduro de sodio para tienen la mitad de la osmolaridad de los medios de con- aplicación retrógrada directa por vía uretral con el fi n traste iónicos, siguen siendo aún hiperosmolares con de utilizarlo como terapéutica en pacientes sifi líticos.
respecto al plasma.
En 1923, Osborne y colaboradores haciendo radiología Partiendo de la base de un monómero no iónico, fue de control a estos pacientes tratados por sífi lis, notaron desarrollada una sustancia que es un dímero isoosmo- como se había contrastado la orina. Vieron la "vejiga lar con el plasma, no iónico.
radiopaca", pero el uso del yodo continuó siendo exclu- Y llegamos a la tercera generación de contrastes que sivamente terapéutico, porque el yodo no puede ser ad- son no iónicos, no hiperosmolares.
ministrado a grandes dosis en forma simple inorgánica Los medios de contraste pueden provocar efectos ad- de yoduro de sodio por su alta toxicidad.
versos. Si bien con el advenimiento de los nuevos me- En 1919, Heuser había descrito el primer uso de MCR dios de contraste su número en la actualidad ha dismi- endovenoso en humanos, y ocho años después, Moniz nuido considerablemente, su presencia constituye una y Lima, realizan la primera angiografía carotídea, con realidad digna de atención. Estos son, en su gran ma- un producto altamente mutagénico.
yoría, leves.
En 1929 se produce un gran avance en los medios de
contraste intravasculares: se introducen los yodados 2. Farmacología de los medios de contraste
piridínicos, que dan origen a los monómeros iónicos,
Los medios de contraste radiológicos vasculares son proeza realizada por Moses Swick.
sales de yodo que poseen distinta osmolaridad y deri- Por eso Leopold Lichtwitz desarrolló el Selectan Neu- van del ácido benzoico. Estos agentes se diferencian tral (Selectan porque pintaba selectivamente la vía uri- entre sí según la relación de su osmolaridad respecto naria en las placas radiológicas abdominales), una es- a la del plasma. Se denominan de alta osmolaridad,
tructura basada en un anillo de piridina al cual se le esto es, siempre mayor que la del plasma (290 mOsm/ adicionó un átomo de yodo y, para hacerlo más soluble, kg H O), incluso hasta alrededor de 2.400 mOsm/l, y se incorporó un grupo metilo al nitrógeno y un oxíge- de baja osmolaridad. Existen MCI con valores de os-
no de doble ligadura a uno de sus carbonos.
molaridad tan bajos como 30 mOsm/l. En general los Aún así, este Selectan Neutral era poco hidrosoluble, primeros rondan entre 1.200 y 2.400 mOsm/l y los se- por lo cual alguien tuvo la idea de desarrollar una sus- gundos desde 30 a 900 mOsm/l.
tancia sobre esta base química pero que se disolviera mejor en agua y para esto decidió incorporar a la fór- Osmolaridad = Concentración – N° de partículas
mula un grupo carboxilo con carga negativa, que debía Peso
ser neutralizado con alguna sustancia con carga positi-va, y la más a mano y fácilmente manejable fue el sodio.
Además, estos compuestos se diferencian según su El descubrimiento de Moses Swick revolucionó a la fuerza iónica y viscosidad. Una regla general a tener en urografía y a la angiografía.
cuenta para diferenciar a estos compuestos es la pro-


190 Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 1
Monómero iónico. Monómero no iónico. Dímero no iónico Figura 1.
porcionalidad inversa a temperatura ambiente que • Dímeros iónicos (DI). El ioxaglato es un ejem-
existe entre viscosidad y osmolaridad.
plo de DI. Es un MCI de baja osmolaridad (600 Según su "tendencia iónica", estos fármacos se dividen en mOsm/kg H O).
iónicos y no iónicos. Esta cualidad representa la capaci-
Monómeros no iónicos (MNI). Estos son com-
dad de disociarse en iones cuando de disuelven en agua puestos triyodados con varios compuestos hidroxi- (radical carboxilo) o no disolverse (radical hidroxilo).
lo (hidrofílicos). Se los conoce como agentes de "se- Teniendo en cuenta la fórmula anterior de osmolari- gunda generación" y tienen baja osmolaridad (500 dad, la investigación referida a medios de contraste se a 850 mOsm/kg H O). Dentro de este grupo están condujo a disminuir el número de partículas de la solu- el iohexol, iopamidol, ioxilan, ioversol.
ción o bien a aumentar el peso molecular. Esto dio ori- • Dímeros no iónicos (DNI). Tienen dos anillos de
gen a los diferentes grupos de contraste.
benceno, cada uno de ellos triyodado. Es isoosmo- Según su estructura molecular también se los puede clasi- lal. El iodixanol es el ejemplo. Probablemente tenga fi car en monoméricos (con un núcleo benzoico) y en di-
menos efectos adversos que el resto.
méricos (con dos núcleos), ya sean iónicos o no iónicos.
El contraste que logran estos medios depende, entre De esta manera, se pueden distinguir 4 grupos:2 otras cosas, de la cantidad de iones yodo que poseen. La densidad del yodo es cinco veces superior que la del • Monómeros iónicos (MI). Esta primera gene-
agua corporal y la de los tejidos blandos que, a su vez, se ración de MCI son sales cargadas negativamente parecen entre sí. La concentración mínima de yodo ne- (aniones) con un anillo de benceno triyodado apa- cesaria para contrastar radiológicamente es 3 yodos en reado con un catión que bien puede ser sodio o me- un monómero o 6 en un dímero.
glumina. Son los MCI con más osmolaridad cono- Los MCI tienen efectos adversos que describiremos en cida, siempre superiores a 1.400 mOsm/kg H O.
el apartado siguiente.
A modo de resumen: Clasifi cación combinada – Ficha Técnica
Moléculas
largas con
con valor)
grupos OH
4 o 5 veces la del plasma 2 veces la del plasma Menos hiperosmolar 2 a 3 veces la del plasma Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 1 191
Podemos clasifi car a los medios de contraste radiológi- En su gran mayoría son excretados fundamentalmente cos vasculares con que contamos en la actualidad de la por los riñones en forma inalterada.
siguiente manera (Tabla 1):
A diferencia de los medios de contraste yodados (MCI), la osmolaridad de los compuestos de gadolinio no juega un rol importante en el desarrollo de reaccio- A. Para radiología (yodados):
nes adversas debido a que con las dosis utilizadas ha- 1. Alta osmolaridad bitualmente la carga osmolar que se administra al pa- Ácido diatrizoico ciente es muy baja. Sin embargo, en dosis isosmolares la nefrotoxicidad es aún mayor que con los MCI.
2. Baja osmolaridad 3. Reacciones adversas. Generalidades
Los efectos adversos de los MCI son más frecuentes y Ioxagalato (iónico) de perfi l diferente que los de los CBG, por lo que serán tratados por separado.
Efectos adversos de los medios de contraste iodado
Tienen distintos mecanismos y severidad variable.
B. Para resonancia magnética:
En la práctica las reacciones por MCI suelen dividirse en: 1. Medio de contraste paramagnéticos Ácido gadopentéticoÁcido gadotérico • Tóxicas: en relación con volumen administrado y con la osmolaridad del MCI ° Reacción vasovagal Ácido gadobénico ° Inestabilidad hemodinámica ° Acidosis láctica ° Insufi c iencia Renal 2. Superparamagnéticos ° Activación del sistema de complemento del sis- Nanopartículas de óxido de hierro tema de la coagulación, sistema de kininas y fi - Microesferas de fosfolípidosHexafl uoruro de azufre ° Agregación celular (plaquetas y hematíes)° Liberación de histamina y otros mediadores in- Los medios de contraste en base a gadolinio fueron apro- ° Inhibición de la acetilcolinesterasa bados para su administración parenteral a partir 1988. Se ° Injuria Renal Aguda mediada por MCI diferencian según su viscosidad, osmolaridad y estabili- • Reacciones por hipersensibilidad: dad. Estos compuestos son muy bien tolerados en la in- ° Inmediatas (agudas): Dentro de los 60 minutos mensa mayoría de los pacientes a los que se los administra.
° Tardías (alejadas): Cuando ocurren luego de la Un aspecto farmacológico interesante de los compuestos primera hora hasta los 30 días. No suelen com- basados en gadolinio (CBG), usados por lo general para prometer la vida del paciente.
resonancia magnética nuclear (RMN), es que son quelan-tes de metales para no circular libres. De hacerlo, serían Los efectos de CBG se dividen según su temporalidad tóxicos. Los CBG pueden ser lineales (gadodiamida, ga- en reacciones agudas o tardías (según ocurran en la pri- dopentetato dimeglumina) o cíclicos (gadoteridol, gado- mera hora posterior a la inyección endovenosa o luego).
terato meglumina), siendo los últimos más estables.
4. Bibliografía
1.
Andrew E, Berg KJ. Nephrotoxic eff ects of X-ray contrast media. J Toxicol Fund Clin Pharmacol 2005/Clin Exp Allergy 2006 Clin Toxicol 2004; 42:325-32. II. REACCIONES ADVERSAS A MEDIOS volucrado es complejo y no totalmente conocido, DE CONTRASTE YODADOS relacionado entre otros factores con la liberación de histamina de los mastocitos y basófilos; asimis- II.a. REACCIONES POR HIPERSENSIBILIDAD
mo se considera que los MCR pueden activar siste- Hasta el día de la fecha la ocurrencia de este tipo mas como el de complemento, fibrinolítico, de coa- de reacciones es idiosincrático. Esto se debe en par- gulación, de quininas, bradiquininas entre otros, te a que la patogénesis o mecanismo de acción in- capaces de producir reacciones anáfilacticas no 192 Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 1
alérgicas (por cuanto no se ha podido demostrar la Clasifi cación de las reacciones por hipersensibili-
participación de una inmunoglobulina específica). dad a medios de contraste
Se desconoce, en definitiva, el mecanismo de ac- Si bien existen diferentes clasificaciones 8,9, a los fi- ción involucrado.1,2 nes de esta recomendación, consideramos que la más Las reacciones anafilácticas ocurren en algunas útil es:personas tras la administración de MCR por libe-ración de mediadores químicos de diferentes célu- las del organismo que pueden provocar manifesta- Son aquellas que ocurren durante la administración ciones de tipo alérgicas como urticaria, angioede- del contraste o en la primera hora luego de la inyección ma, rinitis, broncoespasmo, hipotensión, shock.
del mismo.
• Leves: habitualmente cutáneas o mucocutáneas
como urticaria, edema periorbitario y/o angioede- Existe una gran variabilidad sobre la incidencia de re- ma. Se estima de 3,8% a 12,7% con MCI de alta os- acciones adversas en las publicaciones disponibles. Ge- molaridad iónicos y 0,7% a 3,1% con MCI de baja neralmente no se consideran las reacciones leves que osmolaridad no iónicos.3,7 son más habituales, las cuales en muchas ocasiones son • Moderadas: corresponden a leve reacción sistémi-
referidas como "reacciones no deseadas esperadas".
ca con compromiso respiratorio, cardiovascular y/o La frecuencia de las reacciones adversas ha ido dismi- gastrointestinal. Pueden incluir disnea, estridor la- nuyendo con el advenimiento de los nuevos medios de ríngeo, sibilancias, náuseas, vómitos, mareos, ta- quicardia, opresión torácica o sensación de opre- Las sustancias de contraste utilizadas antes del año sión laríngea y dolor abdominal. Estas se producen 1985 eran de una mayor osmolaridad, muy superior a la en aproximadamente un 1% a 2% con MCI de alta del plasma. A partir de entonces aparecen en el merca- osmolaridad y 0,2% a 0,4% con MCI de baja osmo- do productos de menor osmolaridad (< 800 mOsm/l) laridad no iónicos.3-7 e isoosmolares (300 mOsm/l). La mayor parte de estos • Severas: comprenden signos y síntomas como hi-
nuevos compuestos son no iónicos.
poxia, hipotensión, compromiso neurológico, cia- Se estima que las reacciones de hipersensibilidad le- nosis, confusión, colapso, pérdida de conciencia. La ves se presentan entre 3,8 al 12,7% de los pacientes en bibliografía indica un 0,1% a 0,4% con MCI de alta los que se utilizan contrastes iónicos de alta osmolari- osmolaridad y 0,02% a 0,04% con los MCI de baja dad y el 0,7 al 3,1% cuando se utilizan medios no ióni- osmolaridad no iónicos. 3,7 cos de baja osmolaridad, mientras que el riesgo de una • Mortales: observadas con una frecuencia de 1/10.000
reacción anafi láctica severa ha sido estimada entre el a 1/75.000 pacientes. Incluyen shock refractario, paro 0,1 al 0,4% con los primeros y 0,02 al 0,04% con los cardíaco y/o respiratorio y muerte súbita.
El 96% de las reacciones severas y mortales ocurren
2. Clínica
en los primeros 20 minutos siguientes a la inyección
El espectro de las reacciones es realmente amplio en cuanto a la severidad y van desde enrojecimiento fa-cial hasta reacciones potencialmente mortales. Pueden comprometer diversos órganos y sistemas. A modo de Se considera dentro de este grupo a aquellas reacciones resumen esquemático, obsérvese la Tabla 2.
ocurridas luego de la primera hora del procedimiento. Han sido reportadas en un 0,5 al 2% de los receptores Tabla 2. Manifestaciones clínicas de las reacciones de hipersensibilidad
de medios de contraste.10 Las reacciones son habitualmente leves o moderadas e incluyen exantemas eritematopapulares o bien urti- Eritema, prurito, urticaria, angioedema y va- caria/angioedema. La mayoría ocurre entre las 3 horas rios tipos de exantemas como la erupción y los 2 días posteriores a la administración de la sus- morbiliforme (eritematopapular), eritema tancia de contraste y suelen resolverse entre 1 y 7 días multiforme, erupciones fi jas por drogas, vas-culitis cutáneas. Estornudos, tos, broncoespasmo, disnea, Algunos autores proponen factores de riesgo tales edema laríngeo. como: reacciones adversas previas al medio de contras- * Mareos, calor, fi ebre, escalofríos, vasodila- te, historia personal de alergia, ascendencia japonesa y Sistema cardiovascular tación, taquicardia, bradicardia, hipotensión, tratamiento concomitante con IL-2.10 shock, paro cardíaco. Si bien la patogenia de estas reacciones no está comple- * Náuseas, cólicos abdominales, vómitos, Aparato gastrointestinal tamente aclarada, se ha propuesto un mecanismo in- munológico mediado por células T con la generación de * Pueden también ser reacciones adversas del contraste (no por hipersensibilidad).
clones específi cos de células T reactivas a los MCI.11,13 Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 1 193
3. Factores de riesgo
y de 2,8% en aquellos tratados con MCR no ióni- Mediante un adecuado interrogatorio de los antece- co. En pacientes con asma la prevalencia de reac- dentes deberá realizarse la identifi cación de aquellas ciones adversas severas fue de 1,88% en pacientes personas que tienen mayor probabilidad de ocurrencia tratados con MCR iónico y de 0,23% en aquellos de una reacción adversa cuando son sometidas a un es- con MCR no iónico.
tudio con MCI.
• Género.
También se discute su trascendencia. Al- Los antecedentes que deben ser recabados en el inte- gunos trabajos refi eren un riesgo algo superior en el sexo femenino15, 19 mientras otros no encuentran • Historia previa de reacción adversa al medio de
diferencia3. Mikkonen ha reportado aumento de contraste. Los pacientes que han presentado reac-
reacciones tardías en las mujeres.20 ciones adversas moderadas o severas con la admi- • Edad.
Según el estudio de Takayama, los pacientes nistración de MCI tienen alto riesgo de presentar entre 20-29 años de edad presentan mayor riesgo nuevamente reacciones frente a la reexposición.14 de reacciones adversas leves mientras que los adul- Estos pacientes presentan hasta seis veces más posi- tos mayores presentan menos reacciones, pero es- bilidades de presentar estas reacciones que la pobla- tas tienden a ser más severas quizás debido a la ocu- ción general,3 Este antecedente fue el más impor- rrencia concomitante de otras patologías.3 tante para predecir las reacciones adversas en un • Dosis.
Los resultados de los estudios son contra- estudio de más de 60.000 pacientes evaluados con dictorios en relación a dosis e incidencia de reac- angiografía.15 La administración a estos pacientes ciones de hipersensibilidad.3,16 La administración del mismo o similar medio de contraste de alta os- rápida en bolo intravascular de contrastes de baja molaridad les volverá a provocar reacciones en el 21 osmolaridad disminuiría la incidencia de náuseas, al 60% de los casos.3,16,18 Si a estos pacientes que re- sin tener efecto sobre la incidencia de reacciones de accionaron a un medio de alta osmolaridad se les administra uno de baja osmolaridad, el riesgo de • Vía de administración. La vía intravenosa pare-
reacción severa disminuye 10 veces.18 Se deberá te- cería duplicar el riesgo de reacción adversa, tanto ner en cuenta, además del tipo de contraste sumi- para compuestos de alta osmolaridad como para io- nistrado, la magnitud de la reacción previa que pre- hexol,22 aunque la mayoría de los trabajos no estu- sentó el paciente.
dian este aspecto. Los resultados de la vía de admi- • Asma o hiperreactividad bronquial. En el estu-
nistración en función de la probabilidad de injuria dio de Takayama se infi ere que estos pacientes pre- renal son contradictorios.
sentan un riesgo de reacción adversa hasta cinco ve- • Tratamiento concomitante con IL-2. Los pacien-
ces mayor que la población general,3 aunque un es- tes que reciben esta droga muestran una incidencia tudio posterior encontró que los pacientes asmáti- mayor de reacciones inmediatas y tardías.23,25 cos tratados no presentaban diferencia signifi cativa en el número de eventos adversos con el grupo con- No son factores de riesgo comprobados la alergia a
trol.15 Los pacientes con asma deben ser considera- moluscos, crustáceos, pescado ni a yodopovidona.
dos de riesgo hasta que se disponga de una mejor evidencia en contrario.
• Drogas. Algunos autores proponen que existe En las reacciones inmunológicas por hipersensibilidad,
más riesgo cuando el paciente ha padecido reac- o anafi lácticas, los mecanismos involucrados son hu- ción alérgica con algún fármaco, ya sea analgési- morales (por ej.: IgE) o mediados por células (por ej.: cos no esteroideos, opioides, antibióticos u otros. linfocitos T). Tanto uno como otro pueden ser detec- Esto podría ocurrir también si se encuentra en tados in vivo o in vitro por métodos adecuados.
tratamiento con antihipertensivos del grupo de Los métodos más utilizados para detectar IgE específi ca inhibidores de angiotensina o betabloqueantes son las pruebas cutáneas por método de prick test (pun-por la refractariedad que presentarían al trata- tura) e intradermorreacciones, mientras que para detec- miento con adrenalina.
tar hipersensibilidad celular (relacionada especialmente • Historia de atopía. Está discutida su importan-
con reacciones cutáneas retardadas) se usan pruebas de cia. En el estudio de Takayama3 la prevalencia de parche o intradermorreacciones de lectura tardía.
reacciones adversas totales a medios de alta osmo- Tradicionalmente las reacciones a MCI han sido cla- laridad en los pacientes con antecedentes de aler- sifi cadas como no alérgicas26 y las pruebas cutáneas gia fue de 23,4% en el grupo tratado con MCR ió- han sido consideradas como métodos inapropiados nico, lo que signifi ca unas 3,5 veces más elevada para el estudio de los sujetos que habían experimen- que la prevalencia en el grupo tratado con MCR tado estas reacciones.27 Sin embargo, en los últimos no iónico (6,9%); mientras que en aquellos pa- años, varios investigadores han reportado pruebas cu- cientes sin antecedentes de atopía las reacciones táneas positivas en pacientes que habían experimen- adversas totales fueron de 11,7% con MCR iónico tado reacciones de hipersensibilidad inmediata y/o 194 Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 1
tardía a MCI, lo que indica que podrían estar involu- Esto es consecuencia de la escasa cantidad de estudios crados ambos mecanismos inmunológicos.13,28,33 controlados y/o randomizados y de la heterogeneidad Desde hace muchos años se utilizan tanto el prick test en los criterios de inclusión de pacientes para los ensa- como las intrademorreacciones de lectura inmedia- yos publicados, lo que hace imposible la elaboración de ta para el estudio de reacciones adversas a MCI.34,35 La un metaanálisis.
mayoría de las veces han sido estudios retrospectivos Por otro lado, los grandes trabajos prospectivos no en pacientes que habían padecido una reacción adversa suelen incluir pacientes con riesgo elevado, ni inter- a MCI. En un estudio prospectivo de 96 pacientes que venciones con los nuevos contrastes isoosmolares, habían experimentado reacciones de hipersensibilidad o con ioxaglato, sustancia utilizada por cardiólogos a MCI, 4 presentaron pruebas cutáneas y prueba de ac- tivación de basófi los positivas. Los pacientes habían Si bien se utiliza frecuentemente la combinación de an-padecido reacciones adversas moderadas a severas.36 tihistamínicos (H1) asociados a corticoides, sólo un es- Otro estudio prospectivo multicéntrico ha sido pu- tudio lo avala. El ensayo incluyó a 120 pacientes a los blicado recientemente. En 220 pacientes con reac- que se les administró MCR no iónico utilizando como ciones anafi lácticas previas, los autores de este traba- jo encontraron pruebas cutáneas positivas en el 50% • Prednisona 50 mg 13, 7 y 1 hora antes junto con de los pacientes con antecedentes de reacciones inme- • Difenhidramina 50 mg 1 hora antes.44 diatas y el 47% de los que presentaron reacciones tar-días a MCI. No hallaron relación con la severidad de Los autores reportaron sólo reacciones leves aunque no la reacción previa, pero sí con el tiempo transcurrido existió un grupo control.
desde dicha reacción hasta la prueba. El período de En situaciones de emergencia suele utilizarse: mayor rendimiento del estudio es entre 2 y 6 meses, • Hidrocortisona 100-250 mg vía endovenosa (EV) fuera de ese rango la posibilidad es menor. Casi todos una hora antes del MC y cada 4 horas hasta com- los pacientes que reaccionaron lo hicieron con la in- pletar el estudio, junto con tradermorreacción con concentración 1/10. La espe- • Difenhidramina 50 mg antes del MCI.
cifi cidad de la prueba cutánea hallada en este traba-jo fue 96%.37 Esto deriva de un trabajo en 9 pacientes en los que no Aún no está claro cuál es la capacidad predictiva posi- se presentaron reacciones con dicho esquema.45 tiva y negativa de las pruebas cutáneas, en especial esta Tramer y cols.,42 en una revisión sistemática de los es- última. Por lo tanto, actualmente podrían ser usadas tudios de prevención farmacológica de las reacciones solo en pacientes que han presentado reacciones pre- serias por MCI, incluyeron 9 estudios con 10.011 pa- vias a MCI con la fi nalidad de seleccionar un compues- cientes adultos. Encontraron pocas reacciones que to que pueda ser tolerado por el paciente.
amenazaran la vida. En dos de los nueve estudios, el Son necesarios más estudios prospectivos para aclarar 0,4% de los pacientes que recibieron metilpredniso- su papel en el diagnóstico.
lona 2 dosis de 32 mg (6 a 24 hs y 2 horas antes del Las pruebas de parche e intradermorreacciones, así estudio) presentaron edema laríngeo, comparado con como las pruebas in vitro de activación linfocitaria, sue- 1,4% de los controles. En otros 2 estudios, el 0,2% de len utilizarse para el diagnóstico de las reacciones cutá- los pacientes que recibieron las mismas dosis de cor- neas tardías a contrastes aunque su valor predictivo es ticoides presentaron larigoespasmo, broncoespasmo y incierto.12, 38,40 shock, mientras que dicho valor en el grupo sin pre- Los test cutáneos negativos no descartan la posibilidad medicación fue 0,9%.
que el paciente pueda presentar una reacción adversa Lasser y cols. compararon dos protocolos de premedica- de cualquier magnitud al recibir MCI.
ción con metilprednisolona vs. placebo en 6.763 pacientes.
Observaron que: Se concluye que aún faltan más estudios que avalen
• Dos dosis separadas de metilprednisolona 32 mg, la utilidad del prick test y las intradermoreacciones
administrados 6 a 24 horas y 2 horas antes del pro- para hipersensibilidad inmediata, tanto como mé-
cedimiento, provocaron una signifi cativa reduc- todo diagnóstico como parámetro para predecir una
ción de reacciones adversas.
nueva reacción. A la fecha, no es una recomendación
• No se produjo lo mismo con una única dosis del la utilidad de estos test por parte de los integrantes de
corticoide, 32 mg 2 horas antes, el cual tuvo un ré- dito similar al placebo.46 5. Prevención farmacológica
Este mismo autor, años más tarde realizó otro estudio uti- En diversas revisiones sistemáticas publicadas hasta la lizando igual protocolo en una cantidad menor de pacien- fecha,41,42 las recomendaciones a seguir frente a la admi- tes y con contraste no iónico. Se evidenció una disminu- nistración de medios de contraste se basan más en guías ción de las reacciones leves. Sin embargo no hubo cambios y consensos que en medicina basada en la evidencia.43 signifi cativos en las reacciones moderadas-severas.47 Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 1 195
Paciente con posible cuadro de anafilaxia Presentación inicial: • Considerar una presentación atípica. ¿parece una anafilaxia? • Considerar otros diagnósticos. • Considerar adrenalina inicial, vía aérea, • Antihistamínicos circulación, etc. ¿Amenaza la vida? • Adrenalina • Considerar: iniciar RCP • O2 • Fluídos EV • Vasopresores • Evaluación y tratamien- • Broncodilatadores (salbutamol) • Intubación o traqueostomía • Repetir adrenalina • Considerar antihistamí- nicos y corticoides • Glucagón • Bloqueantes H2 ¿Buena respuesta clínica? • Considerar estudios de laboratorio, incluyendo triptasa Monitorear el paciente por posible reacción bifásica. A pesar del correcto manejo, el paciente puede no responder a la medica- Consultar con especialista ción, produciéndose la en alergia e inmunología. muerte subsiguiente. Grafi co 1. Algoritmo para el tratamiento de la anafi laxia
Es importante aclarar que los pacientes pueden repetir
la vía aérea y así lo requiera. También personal de en- la reacción a pesar de la prevención farmacológica.48,49
fermería capacitado para tratar este tipo de urgencias.
Las reacciones adversas son impredecibles
La administración precoz de adrenalina por vía intramus- y pueden producirse aun con la premedicación.
cular o intravenosa sigue siendo la medicación de primera línea en el tratamiento de la anafi laxia por cualquier causa.
6. Tratamiento de reacciones adversas
La preparación de la adrenalina consiste en diluir una ampolla de 1 mg en 100 cc y comenzar con 30-100 ml/ Es absolutamente necesario que todo estudio y/o pro- hora, de acuerdo con la severidad del cuadro.
cedimiento que requiera material de contraste sea rea- En un paciente con betabloqueantes, que presente una lizado en un sitio que cuente con la infraestructura y el anafi laxia refractaria al tratamiento convencional con personal capacitado para tratar un shock anafi láctico.
adrenalina puede utilizar glucagon una ampolla EV de 1-5 Al menos deberá contar con elementos básicos, como mg (dosis inicial) seguido de una infusión 5-15 mcg/min oxígeno, un sistema de intubación y botiquín de emer- titulada según la tensión arterial. En estos pacientes ade- gencia. Es necesario mantener siempre una vía endove- más, puede ser necesaria la utilización de anticolinérgicos nosa hasta que fi nalice el procedimiento.
como la atropina. En la Tabla 3 se listan las drogas a utili-
Se debe contar con personal médico capacitado para zar en una reacción anafi láctica y en el Gráfi co 1, el algo-
intubar a aquel paciente que presente obstrucción de ritmo para el tratamiento de reacciones anafi lácticas.
196 Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 1
TABLA 3. Tratamiento de la anafi laxia y el shock anafi láctico.
• En adultos la dosis a utilizar es de 0,3 a 0,5 ml IM (ampolla 1/1000).
• En niños dosis a utilizar es de 0,01 mg/kg/dosis hasta un máximo de 0,5 mg.
Adrenalina: primera
• En el shock anafi láctico, se debe intentar hasta 3 dosis de adrenalina IM. Si continúa con hipotensión refractaria al
elección en el tratamiento tratamiento inicial, se debe colocar adrenalina vía endovenosa (EV). Preparación: diluir una ampolla 1 mg en 100 cc y comenzar con 30-100 ml/hora, de acuerdo con la severidad del cuadro. Administrar solución fi siológica 1.000 ml presurizados en 1-3 minutos, repitiendo si es necesario. Se pueden utilizar co-
Incorporar fl uidos
loides tanto como cristaloides.
Máscara reservorio cuando la saturación de O es ≤ 90%, o tubo endotraqueal si no funciona el tratamiento inicial.
En caso de broncoespasmo, se administrará nebulizado 5 mg o en aerosol con aerocámara con válvula, 4 puff cada 10
minutos hasta la mejoría. Luego espaciar hasta llegar a 2 puff cada 4-6 hs.
• En adultos la dosis recomendada es de 25-50 mg, VO, IM, EV. Muy útil cuando el paciente presenta urticaria y/o angioedema.
La dosis en niños se calcula 1 mg/kg cada 6 horas EV, IM o VO.
La droga y la dosis a administrar es: hidrocortisona 100-500 mg por vez (utilidad discutida*), dejando luego reglado el tra-
tamiento cada 6 horas.
* Los corticoides debido a su lento comienzo de acción no han demostrado ser benefi ciosos en el cuadro agudo.
nal necesario para el tratamiento de una eventual reac- Es importante la categorización de riesgo del pacien- ción sistémica.
te y para ello se deben conocer los factores de ries- La reacción no es predecible, aún faltan más estudios go mencionados. Se puede reducir el riesgo de pre- que avalen la utilidad del Prick Test y las intradermo- sentar una reacción por hipersensibilidad utilizan- rreacciones para hipersensibilidad inmediata, tanto do contrastes de baja osmolaridad y premedicación.
como método diagnóstico como parámetro para pre- Igualmente se recomienda tener los materiales y perso- decir una nueva reacción.
8. Bibliografi a
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yor número de pacientes desarrolla NIC después de la DE CONTRASTE
primera angioplastia1, siendo particularmente comple-jo si el paciente es portador de insufi ciencia renal aso- 1. Defi nición
ciada o no a diabetes. Esta diferencia se justifi ca ade- El término nefropatía inducida por contraste (NIC) se más por la edad avanzada de los pacientes sometidos a utiliza para referirse a la pérdida brusca de la función re- estas prácticas, y la asociación de un alto porcentaje de nal en estrecha relación al uso de medios de contraste en- ellos, portadores de enfermedad renal crónica (ERC), dovenosos. Esta insufi ciencia renal aguda se defi ne por un que representa el factor de riesgo más importante para aumento de la creatinina sérica dentro de las 72 horas pos- desarrollar NIC.
teriores a la administración del MCI. Este incremento de El desarrollar NIC y la necesidad de sustitución de la la creatinina plasmática puede ser absoluto (≥ 0,5 mg/dl) función renal, se traduce en un mayor número de días o relativo (≥25%) sobre el valor basal. Habitualmente en de hospitalización, mayores costos e índices de morta- la NIC el pico de creatininemia se produce entre el 3° y lidad más elevados.1, 2 4° día posteriores al uso del MC, retornando a sus valo-res normales entre los 7 y 14 días. Suele presentarse de for- 3. Factores de riesgo
ma asintomática, no oligúrica (raramente como falla renal La mayoría de estos pacientes tienen alguno de los si- aguda oligúrica) y con disfunción renal transitoria (oca- guientes factores de riesgo identifi cables.3,4 sionalmente con requerimiento de diálisis en aquellos pa- Insufi ciencia renal preexistente: creatinina sérica ma- cientes con mayor deterioro previo de la función renal).
yor 1,5 mg/dl (particularmente cuando se asocia con nefropatía diabética).
2. Fisiopatología e incidencia
• Deshidratación, hipovolemia, insufi ciencia cardia- En su patogenia se han postulado dos mecanismos ca congestiva, cirrosis hepática descompensada: principales: toxicidad directa del MCI sobre las células disminuyen la perfusión renal y aumentan la isque- tubulares y efectos hemodinámicos con disminución mia inducida por el MCI.
de la perfusión renal.
• El uso simultáneo de drogas nefrotóxicas (particu- Su incidencia es menor al 1% en la población con valo- larmente AINEs y aminoglucósidos) potencia el res normales de creatinina sérica. Sin embargo, un ma- efecto nefrotóxico del MCI.
198 Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 1
• La frecuencia de NIC podría ser más elevada en estu- • FG de 30 - 60 ml/min: disfunción renal moderada
dios efectuados por vía intrarterial (IA) que por vía en- y riesgo moderado para NIC.
dovenosa (EV). Independientemente de la vía de admi- • FG < 30 ml/min: disfunción renal severa y de ries-
nistración, debe considerarse que un importante núme- go elevado para NIC.
ro de los pacientes estudiados por vía intraarterial suele • FG < 15ml/min: estos pacientes padecen disfunción
tener un deterioro previo de la tasa de fi ltrado glomeru- renal extrema siendo por lo tanto los de mayor ries-
lar y de su estado clínico general, mayor que el de aque- go para desarrollar NIC y las indicaciones específi cas
llos estudiados por vía EV y que el volumen utilizado en resultan de consideración del nefrólogo. Aquellos pa- aquellos estudios suele ser más elevado.5 cientes que reciben alguna forma de terapia de reem- • Los MCI de alta osmolaridad resultaron ser más plazo renal (hemodiálisis o diálisis peritoneal) no for- nefrotóxicos que los de baja osmolaridad o más aún man parte de la consideración de este consenso.
que los iso-osmolares.
• En caso de repetir estudios (por ejemplo: realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos con Las estrategias recomendadas se basan en el análisis breve intervalo entre ambos) se deben espaciar tanto de la literatura hasta la fecha de conformación de este como sea posible buscando realizar el segundo proce- consenso, representa por ello la opinión en este tiempo dimiento con el más bajo valor de creatinina sérica. y puede requerir modifi caciones futuras.
• El Mieloma Múltiple, aunque considerado clási- camente un factor de riesgo de NIC, raramente se Reducción del factor de riesgo
asocia si se evita la deshidratación y el paciente tie- En pacientes con riesgo de desarrollar NIC, las medi- ne una tasa de fi ltrado glomerular normal.6 caciones "nefrotóxicas" no esenciales (ej: AINE, anti-hipertensivos blooqueadores del sistema renina-angio- El grado de insufi ciencia renal preexistente es el
tensina) deben ser discontinuadas antes del procedi- principal determinante en la severidad de la NIC.
miento (al menos 48 hs antes).
La diabetes mellitus per se, sin daño renal asociado,
En el caso de pacientes que hayan recibido otras drogas no constituye factor de riesgo.7
nefrotóxicas como antibióticos aminoglucósidos, anfote-ricina B, vancomicina y algunos tratamientos quimiote- Estimación de la función renal:
rápicos como cisplatino y carboplatino debería reevaluar- El fi ltrado glomerular (FG) es considerado el índice se nuevamente la función renal antes de recibir un MCI.
adecuado para evaluar la función renal. En la práctica clínica suele utilizarse para ello el Clearance de Creati- nina (Cl Cr). Una fórmula que permite estimar el Cl Se acepta que la administración de volumen en forma Cr sin la necesidad de recolectar la orina de 24 horas de solución salina isotónica antes de un estudio con es la de Cockroft Gault. Más recientemente, en la ERC MCI es la medida más importante para disminuir el avanzada (Cl Cr< 30 ml/min), para calcular más exac- riesgo de NIC. Para la prevención de la NIC la reco- tamente el fi ltrado glomerular estimado (FGe) a partir mendación estándar sería:
de valores de creatinina plasmática, se ha diseñado una ecuación conocida como MDRD. Ambas se encuen- • Solución salina (NaCl 0,9%) en infusión endoveno- tran disponibles en la página web de la Sociedad Ar- sa a razón de 1 ml/kg/h durante 12 hs antes del pro- gentina de Nefrología. (www.san.org.ar) cedimiento y continuar por 12 hs posterior al él.8 Existe discrepancia acerca de que regímenes de hidrata- Daño renal con FG ≥90 ml/min/1.73 m2 ción oral o con solución salina "medio isotónica" (NaCl Daño renal con FG 60- 89 ml/min/1.73 m2 0,45% más 5% de glucosa) resulten igualmente efectivos a Daño renal con FG 30- 59 ml/min/1.73 m2 la utilización de solución salina en forma convencional.9,10 Daño renal con FG 15- 29 ml/min/1.73 m2 Daño renal con FG <15 ml/min/1.73 m2 Alternativa de utilizar bicarbonato de sodio:
Un meta-análisis reciente demuestra la potencial utilidad
FG > 60 ml/min: función renal preservada.
de la profi laxis de la NIC con soluciones con bicarbonato Estos pacientes presentan riesgo bajo para NIC y no
para la profi laxis de la NIC, aunque no hay un consenso de- requieren profi laxis (sólo deberán evitarse otros ne- fi nitivo al respecto y se tiende a desalentar su empleo.12-13 frotóxicos, deshidratación o circunstancias que favo-rezcan el desarrollo de insufi ciencia renal aguda).
Volumen y frecuencia de la administración de los
medios de contraste

Aquellos pacientes con FG (o FGe) < 60 ml/min
La utilización de grandes volúmenes de contraste y la deberían ser considerados para recibir profi laxis
proximidad entre estudios se asocia con una mayor po- sibilidad de desarrollar NIC.
Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 1 199
Aunque existen numerosos trabajos que demuestran la Las desventajas que presenta esta sustancia son la fal- ventaja de usar MCI no iónicos vs. iónicos en pobla- ta de disponibilidad en algunos centros y su alto cos- ciones susceptibles de desarrollar NIC, la evidencia no to. Más recientemente algunos reportes han alertado es absoluta14. Tampoco, entre los "no iónicos" en rela- sobre la toxicidad sistémica del gadolinio en pacien- ción a una pretendida superioridad de los isoosmola- tes con insufi ciencia renal.22 Por ello se ha desaconseja- res (Osm: 300mosm) sobre los de "baja osmolaridad" do su uso en pacientes con FG<60 ml/min (estadios de (Osm: 300-900 mosm).15-16 Sabido es que las inyeccio- ERC 3 y 4 fundamentalmente) al haberse demostrado nes repetidas de contraste (en una época de multiplici- fehacientemente su relación con el desarrollo de fi bro- dad de pruebas diagnósticas), particularmente si se ha- sis sistémica nefrogénica.23 cen dentro de las 72hs pueden aumentar la incidencia de NIC. Las menores tasas de NIC se dan cuando se realizaron estudios con menos de 100-140ml. 14B, C, D • La NIC sigue siendo una de las complicaciones más serias de los agentes de contraste iodado.
Este fármaco ha sido frecuentemente utilizado en los • Debe por ello evaluarse el riesgo de presentar últimos años a partir de la publicación de trabajos que una NIC y desarrollar las medidas tendientes a sugirieron su utilidad en la prevención de la NIC.17 Sin embargo, algunas publicaciones recientes no han lo- • El factor de riesgo más importante para NIC es la grado evidenciar ventajas en su utilización.18-19 presencia de disfunción renal preexistente.
• Los profesionales que los utilicen deben estar al co- 5. Comentario NIC y gadolinio
rriente de los factores de riesgo para la enfermedad El gadolinio, empleado generalmente en procedimien- renal y NIC.
tos de imágenes por resonancia magnética, ha sido su- • La creatinina sérica no es un indicador confi able de gerido en la década anterior como una alternativa a la la función renal en muchos pacientes si no se la re- sustancia de contraste, especialmente en pacientes con laciona con la edad, peso y talla, raza, etc. Por ello insufi ciencia renal previa. Aunque los trabajos inicia- estimar el FG a través de las fórmulas mencionadas les no demostraron que se asociara con nefrotoxicidad permite asignar niveles del riesgo y estrategias para en pacientes con insufi ciencia renal prexistente,20 nue- la prevención de la NIC.
vos estudios con volúmenes mayores de gadolinio han • El gadolinio no debe ser considerado como alterna- demostrado que estos pacientes presentan también un tiva de los contrastes iodados en pacientes con dis- riesgo incrementado de NIC.21 función renal.
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los pacientes a quienes se realiza TC con contraste). Sin embargo, el número de casos reportados se ha in- 1. Reacción vagal
crementado en los últimos años como consecuencia del Una de las características de esta reacción es la pre- incremento del uso de bombas inyectoras. La inmensa sencia de un cuadro dominado por hipotensión y mayoría resuelven sin secuelas a largo plazo.1-3bradicardia.
Los efectos locales son variables, en un rango que va des- En estas circunstancias se recomienda: de un mínimo eritema o edema leve sin trastornos signi- 1. Elevar miembros inferiores fi cativos hasta la necrosis extensa y grave del tejido de la 2. Oxígeno con mascara zona afectada o síndrome compartimental. El daño tisu- 3. Líquido IV: Infusión rápida de solución salina o lar se produce por acción tóxica directa y compresiva del Ringer lactato.
MCI principalmente sobre la piel y tejido celular subcu- 4. Atropina (evaluar comorbilidades): táneo con producción de edema e infl amación. Puede ° Adultos: 0.5 mg IV, repetir si es necesario luego requerir cirugía4 y depende de los siguientes factores: de 3–5 min, hasta 3 mg total ° Niños: 0.02 mg/kg IV (máximo: 0.5 mg por • Osmolaridad: mayor daño cuanto mayor sea la os- dosis) repetir si es necesario luego de 3–5 min molaridad del MCI. hasta 2 mg total.
• Citotoxicidad: es mayor en contrastes iónicos.
• Volumen: raramente hay lesiones graves con menos 2. Hipotensión con taquicardia
En estas circunstancias se recomienda: • Compresión mecánica: cuando el volumen extrava- 1. Elevar miembros inferiores sado es grande.
2. Oxígeno con mascara (6–10 l/min)3. Líquido IV: Infusión rápida de solución salina o En general son eventos menores pasibles de tratamien- Ringer lactato.
to conservador que resuelven dentro de las 24 hs.
Si uno sospecha que estos síntomas son parte de una El primer síntoma es el dolor local durante
anafi laxia, no se debe retrasar la administración de la inyección, sin embargo los MCI no iónicos suelen
causar poco dolor y la extravasación puede
no ser advertida por el paciente inicialmente.
3. Náuseas y vómitos
Se trata de una reacción frecuente frente a la adminis-
Factores de riesgo:
tración de contraste.
• Inyección en miembros inferiores y venas distales 1. En estas circunstancias se recomienda: 2. Suspender la inyección e iniciar tratamiento de • Edades extremas de la vida • MCI de alta osmolaridad 3. Metoclopramida 10 mg VE • Fragilidad vascular, compromiso del drenaje linfá- 4. Considerar protección de vía aérea • Obesidad, diabetes, enfermedades del tejido conectivo III. COMPLICACIONES DE LA ADMINISTRA- • Enfermedades crónicas debilitantes, quimioterapia CIÓN DEL CONTRASTE y radioterapia.
• El uso de agujas metálicas (tipo butterfl y) presenta 1. Extravasación de MCI en la administración
mayor riesgo que las de tefl ón (tipo Abbocath) intravenosa
Precauciones para reducir el riesgo de extravasación
Frecuencia y presentación:
La prevalencia de un cuadro debido a extravasación Procurar obtener un acceso antecubital y evitar el dor-del contraste es sumamente baja (0,25 a 1% de todos so de la mano, pie o tobillo, utilizando preferentemen- Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 1 201
te catéteres tefl onados. Para fl ujos superiores a 3 ml/seg ° Persistencia de los síntomas se recomienda un catéter de 20G o de mayor calibre. ° Aumento del diámetro del brazo Si el acceso es periférico (Ej.: mano, muñeca) se reco- ° Alteración de la sensibilidad mienda no superar un fl ujo de 1,5 ml/seg.
° Aumento del dolor Realizar una prueba de la vía con solución salina.
° Enrojecimiento, aparición de fl ictenas, etc.
Utilizar, cuando sea posible, MCI de baja osmolaridad no iónico. Esta opción siempre debe ser la elegida en • Control tardío: avisar al paciente que un médico
de la institución podrá ponerse en contacto vía te- No utilizar vías sobre venas que hubieran sido punza- lefónica entre las 24-48 hs subsiguientes.
das varias veces.
• Registro: se recomienda el registro por escri-
No usar vías previas ni de quimioinfusión.
to hasta la resolución del caso en el libro especial-mente destinado para esta función (planilla de Manejo de extravasación de MCI
Se recomienda que el médico responsable del procedi- ° Volumen y tipo de contraste administrado antes miento se encargue de: de interrumpir la inyección.
Examinar al paciente y documentar mediante fotogra- ° Médico responsable superior a quien fue notifi cado.
fía, radiografía y/o ecografía la extensión y volumen de ° Datos personales y teléfono de contacto del pa- tejido afectado.
Aplicar las siguientes medidas: Interconsulta con cirugía plástica dentro de las 48
• Elevación del miembro afectado, por encima del
plano auricular, para facilitar drenaje.
Se sugiere una interconsulta cuando el volumen extra- • No masajear: aunque esta es la recomendación vasado sea mayor a 30 ml de contraste iónico ó 100ml
más frecuente, en grandes extravasaciones (mayo- de los no iónicos o bien en casos muy puntuales como: res a 100 ml) sobre todo si están asociadas a hema- • Alteración en la sensibilidad o retardo del llenado tomas, puede resultar útil masajear con la fi nalidad de fragmentar el hematoma y facilitar la reabsor- • Aumento del dolor durante el periodo de 2-4 horas ción posterior del mismo.
de observación cercana. • Colocar hielo: nunca en forma directa. Se sugie-
• Si el cuadro no remite ni evoluciona ren períodos de 30 minutos 3 veces por día duran- te 3 días o hasta la desaparición de los síntomas. En pequeñas extravasaciones (menores de 5 ml) puede 2. Embolia gaseosa
ser útil colocar paños tibios con la fi nalidad de fa- La embolia aérea en cantidades signifi cativas es extre- vorecer el drenaje capilar y linfático.
madamente rara, siendo más frecuente cuando se utili- • Controlar al paciente en el servicio de imágenes a
za bomba para la inyección. Debe tenerse especial aten- las 2 y 4 horas de producida la extravasación ción en respetar las instrucciones de preparación pro- • Explicar al paciente que durante los días siguien-
curando que la jeringa y la tubuladura se encuentren li- tes al hecho, en la zona afectada podrán registrarse bres de burbujas de aire.
cambios de coloración de la piel (tornándose violá- Aún frente a la sospecha de embolia gaseosa deberá cea) y la posible formación de hematoma local.
administrarse oxígeno al 100% y colocar al pacien- • Advertir al paciente sobre signos o síntomas de
te en decúbito lateral izquierdo como primera me- alarma ante los cuales deberá recurrir a un centro dida salvo que sea necesario iniciar maniobras de de atención médica inmediata: Bullard MA, Cohan RH, Ellis JH, Jan SH, Francis IR, Dunnick NR. Jacobs JE, Birnbaum BA, Langlotz CP Contrast media reactions Extravasation of intravenous contrast material: incidence, ma- and extravasation: relationship to intravenous injection rates. nagement, autcome. Academic Radiol. 1997; 4: 711-18. Federle MP, Chang PJ, Confer S, Ozgun B Frequency and eff ects Cohan RH, Ellis JH, Garner WL Extravasation of radiographic of extravasation of ionic and nonionic CT contrast media during contrast material: recognition, prevention, and treatment. Ra- rapid bolus injection. Radiology1998; 206:637–40. 202 Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 1
IV. CONSIDERACIONES ESPECIALES ciencia renal crónica, enfermedad vascular perifé- FRENTE A LOS PROCEDIMIENTOS rica, así como también el antecedente de reacciones INVASIVOS ENDOVASCULARES previas al material de contraste.3-8 Una buena medida para evitar complicaciones en cual- Con estos elementos se puede planifi car el mejor pro- quier procedimiento intervencionista es conocer al pa- tocolo del cateterismo a seguir y seleccionar el acceso ciente en todo su contexto.
vascular de acuerdo a las características de la enferme- Con la fi nalidad de proteger al paciente se sugiere res- dad, la información aportada por los métodos no inva- petar los pasos descriptos a continuación: sivos y las comorbilidades del paciente, así como tam-bién tomar medidas preventivas para evitar complica- 1. Evaluación previa
ciones ulteriores.
Dado que se trata de un procedimiento invasivo, que implica la presencia de un determinado riesgo de com- 2. Condición de ingreso
plicaciones 1 2, aunque estas sean poco frecuentes, es recomendable que el médico responsable de la práctica • Paciente ambulatorio
lleve a cabo una serie de pasos: • Paciente Internado
1. Revisar la historia clínica y examinar al paciente. Debido a consideraciones relativas a la reducción de Evaluar el riesgo-benefi cio del procedimiento a rea- costos, teniendo en cuenta la seguridad y efectividad lizar, confi rmar su indicación, verifi car el nombre con que estas prácticas se realizan, un número impor- del paciente y el tipo de estudio solicitado.
tante de casos se llevan a cabo en condiciones ambula- 2. Examinar todos los estudios previos (Ej.: ECG, Ra- torias con una breve estadía hospitalaria.
diografías, Ultrasonidos, Tomografías Computari-zadas, Resonancias Magnéticas, estudios de perfu- Los criterios para la indicación y realización
sión, etc).
de este tipo de procedimientos han sido publicados
3. Evaluar los exámenes de laboratorio. Los exáme- en numerosos trabajos de la literatura.9-14
nes de laboratorio básico, si el tiempo lo permite, incluyen: Es de hacer notar que a pesar de efectuar una selección cuidadosa de pacientes para su realización ambulato- b. Coagulograma completo ria, alrededor de un 10% de los casos requerirán igual- mente internación.10 d. Función renal, urea, creatinina y clearance renal.
3. Prevención de las complicaciones
La rutina de solicitar parámetros de coagulación La condición clínica del paciente determina el momen- para un cateterismo solo deberá ser solicitada a to de la realización de la práctica; en los casos de prác-aquellos pacientes que estén medicados con anti- ticas ambulatorias o de pacientes internados con cua- coagulantes y/o en aquellos que presenten enfer- dros estables el mismo es absolutamente programado.
medades con alteración de los factores de coagu- En pacientes inestables, críticamente enfermos, con is- lación (discrasias sanguíneas, hepatopatías etc). Se quemia en curso como es el caso de un infarto agudo confi rmó que los principales factores de riesgo para de miocardio, requieren la instrumentación de la prác- hemorragia post punción arterial son la hiperten- tica en forma rápida (idealmente dentro de los 90 mi- sión y la técnica inapropiada. En los pacientes con nutos de su ingreso hospitalario), lo que reduce marca- un perfi l de coagulación alterado, deben investi- damente los tiempos y las posibilidades de evaluación garse su etiología e instaurar las medidas correcti- previa. Por tal motivo, en este tipo de pacientes se de- vas pertinentes, antes de someterse a un cateteris- ben extremar las medidas preventivas para evitar com- mo diagnóstico.
plicaciones ulteriores (uso de contraste no iónico, me- Un apartado especial son aquellos pacientes que se dicación previa si existen antecedentes alérgicos, vigi- encuentran expuestos a sufrir una nefropatía por lar el estado de hidratación etc.).15 4. En el caso de un cateterismo coronario es priorita- rio la caracterización de la cardiopatía: evaluar la 1. En estudios e intervenciones endovasculares se da probabilidad de enfermedad coronaria, enferme- la circunstancia de que por defi nición son pacien- dad valvular, miocardiopatía, cardiopatía congéni- tes de alto riesgo en su gran mayoría. Frecuente- ta, embolia pulmonar, etc.
mente se realizan procedimientos con carácter ur- 5. Comorbilidades: todo lo anterior permitirá una
gente o emergente para resolver problemas con mejor evaluación, de las enfermedades coexistentes riesgo de vida para el paciente.38-40 del paciente como la presencia de diabetes, insufi - 2. Se deberá tener en cuenta la condición del pacien- Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 1 203
te y la posibilidad de que se desarrolle una des- ° Síndrome coronario agudo compensación hemodinámica ante la administra- ° Insufi ciencia renal ción del contraste. Se debe prestar particular aten-ción, para decidir la utilización de contraste no ió- 3. Incorporar la prevención farmacológica en los ca- nico, a la presencia de: sos, en que además presente factores de riesgo au- ° Insufi ciencia cardiaca mentados para el desarrollo de una reacción por ° Deterioro severo de la función ventricular ° Hipertensión pulmonar Johnson, L. W., Lozner, E. C., Johnson, S., et al.: Coronary arteriography Diff erent manifestations of coronary artery disease by stress SPECT myo- 1984–1987: A report of the Registry of the Society for Cardiac Angiogra- cardial perfusion imaging, coronary calcium scoring, and multislice CT co- phy and Interventions. Results and complications. Cathet. Cardiovasc. ronary angiography in asymptomatic patients with type 2 diabetes melli- Diagn. 17:5, 1989. tus Scholte AJ, Schuijf JD, Kharagjitsingh AV, Dibbets-Schneider P, Stokkel Laskey, W., Boyle, J., Johnson, L. W., and the Registry Committee of the So- MP, Jukema JW, van der Wall EE, Bax JJ, Wackers FJ J Nucl Cardiol. 2008 ciety for Cardiac Angiography and Interventions: Multivariable model for Jul-Aug;15(4):503-9. Epub 2008 Apr 21. prediction of risk of signifi cant complication during diagnostic cardiac 20. Comparison of intravascular ultrasound to contrast-enhanced 64-sli- catheterization. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 30:185, 1993. ce computed tomography to assess the signifi cance of angiographica- Davidson, C. J., Hlatky, M., Morris, G. G., et al.: Cardiovascular and renal lly ambiguous coronary narrowings. 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CH, McDonald K, McGuire A; and the TECH Investigators The TECH Inves- Heupler, F. A., Al-Hani, A. J., Dear, W. E., and Members of the Laboratory and tigators include the following research teams: Perth, Australia – Michael Performance Standards Committee of the Society for Cardiac Angiography Hobbs and Steve Ridout, Unit of Clinical Epidemiology, Department of Pu- and Interventions: Guidelines for continuous quality improvement in the blic Health, University of Western Australia. The Unit of Clinical Epidemio- cardiac catheterization laboratory. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 30:191, 1993. logy is supported by a grant from the Health Department of Western Aus- 12. Clark, D. A., Moscovich, M. D., Vetrovec, G. W., and Wexler, L.: Guidelines tralia; Victoria, Australia et al Health Econ. 2008 Oct 28. for the performance of outpatient catheterization and angiographic pro- 27. Ryan, T. J., Bauman, W. B., Kennedy, J. W., et al.: Guidelines for percuta- cedures. Cathet. Cardiovasc. 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Point-of-care measurement of clopidogrel responsiveness predicts clinical 36. Baim, D. S., and Leon, M. B.: The use of new angioplasty devices for the outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention re- treatment of stable angina. In Fuster, V., Ross, R., and Topol, E. J. (eds.): sults of the ARMYDA-PRO (Antiplatelet therapy for Reduction of MYocar- Atherosclerosis and Coronary Artery Disease. Philadelphia, Lippincott-Ra- dial Damage during Angioplasty-Platelet Reactivity Predicts Outcome) ven, 1996, pp. 1527–1542. study. Patti G, Nusca A, Mangiacapra F, Gatto L, D'Ambrosio A, Di Scias- Sirolimus-eluting stents and calcifi ed coronary lesions: clinical outcomes cio G. J Am Coll Cardiol. 2008 Sep 30;52(14):1128-33. of patients treated with and without rotational atherectomy. Clavijo LC, Survival benefi t with concomitant clopidogrel and glycoprotein IIb/IIIa in- Steinberg DH, Torguson R, Kuchulakanti PK, Chu WW, Fournadjiev J, Sat- hibitor therapy at ad hoc percutaneous coronary intervention. Gumina ler LF, Kent KM, Suddath WO, Waksman R, Pichard AD. Catheter Cardio- RJ, Yang EH, Sandhu GS, et al. Mayo Clin Proc. 2008 Sep;83(9):995-1001. vasc Interv. 2006 Dec;68(6):873-8. Safety and effi cacy of bivalirudin with and without glycoprotein IIb/IIIa in- 38. Transferring Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction hibitors in patients with acute coronary syndromes undergoing percuta- for Mechanical Reperfusion: A Meta-Regression Analysis of Randomi- neous coronary intervention 1-year results from the ACUITY (Acute Cathe- zed Trials. De Luca G, Biondi-Zoccai G, Marino P. Ann Emerg Med. 2008 terization and Urgent Intervention Triage strategY) trial. White HD, Oh- man EM, Lincoff AM, Bertrand ME, Colombo A, McLaurin BT, Cox DA,et al. 39. Ten-year trends in the incidence and treatment of cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol. 2008 Sep 2;52(10):807-14. Jeger RV, Radovanovic D, Hunziker PR, Pfi sterer ME, Stauff er JC, Erne P, Temporal trends in antiplatelet/antithrombotic use in acute coronary syn- Urban P; AMIS Plus Registry Investigators. Ann Intern Med. 2008 Nov dromes and in-hospital major bleeding complications. Motivala AA, Ta- mhane U, Saab F, Li J, Rogers EK, Froehlich J, Moscucci M, Eagle KA, Gurm 40. Modalities of treatment and 30-day outcomes of unselected pa- HS. Am J Cardiol. 2007 Nov 1;100(9):1359-63. Epub 2007 Aug 16. tients older than 75 years with acute ST-elevation myocardial in- 35. Ultrasound fi ndings during percutaneous treatment of bifurcated coro- farction: data from the BLITZ study. De Luca L, Bolognese L, Casella nary lesions. de Lezo JS, Medina A, Martín P, Amador C, Delgado A, de Lezo G, Savonitto S, Gonzini L, Di Chiara A, De Servi S, Notaristefano S, JS, Pan M, Hernández E, Melián F, Arbelo E, García A. Rev Esp Cardiol. 2008 Valagussa L, Maggioni AP, Chiarella F; BLITZ Investigators. J Cardio- Sep;61(9):930-5. English, Spanish. vasc Med (Hagerstown). 2008 Oct; 9(10):1045-51. Artículo de Revisión
Trans-radial coronary approach in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: state of the art and future perspectives Acceso coronario transradial en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST: estado del arte y perspectivas futuras Simone Biscaglia1, Marco Valgimigli1 At present, the burden of bleeding complications after primary PCI is similar to those of ischemic complications. A new para-digm has emerged whereby bleeding prevention itself may improve survival in patients with acute myocardial infarction under-going invasive coronary management. In this context, transradial access (TRA) for coronary interventions was progressively es-tablished as a cornerstone bleeding avoidance strategy. Transfemoral access site complications remain frequent in clinical prac-tice, especially in patients with acute coronary syndrome (ACS). On the other hand, potent antithrombotic drugs, frequently employed in combination, are now widely used in association with angioplasty in patients with ACS, which may also have a major impact on the occurrence of local complications.
Therefore, TRA, in association with new pharmacological agents, represents a paramount strategy in reducing bleeding and impro-ving survival rates. The dramatic mortality reduction associated with TRA has been shown in registries and meta-analyses, leading to the pivotal RIVAL trial, which, at least in part, frustrated these expectations. However, in the STEMI study patients, TRA showed an impressive 61% reduction in mortality alone in the TRA arm. This result calls for dedicated future trials, especially in STEMI patients.
A clear limit within the available studies comparing TFA and TRA is that they have been conducted in the absence of a contem-porary pharmacological environment. Thus, the benefi t of TRA versus TFA in the context of the emerging antithrombotic thera-pies remains to be established. The ongoing MATRIX study will attempt to overcome this limit by comparing TRA versus TFA, as well as bivalirudin versus unfractionated heparin plus provisional use of GP IIb/IIIa inhibitor in ACS patients. Key words: transfemoral approach, transradial approach, acute myocardial infarction, percutaenous coronary interventions.
nements for puncture technique and sheath manage-ment have been identifi ed in the literature,1,2 access site Transfemoral access (TFA) through the percutaneous complications remain frequent in clinical practice when Seldinger technique is currently considered the gold the TFA site is used to deliver treatment, especially in standard access site in most catheterization laborato- patients with acute coronary syndrome (ACS).3-5 Th ries worldwide. Although several methodological refi - moral artery, being a relatively deep and terminal vessel, may present rare ischemic complications but frequent bleeding and vascular complications (3%–7%),3,6 espe-cially in the myocardial infarction setting.4,7 1. Institute of Cardiology, University Hospital of Ferrara, Italy.
e most common vascular access site complications at  Address for correspondence: Marco Valgimigli, University of Ferrara, Cardiovas- the femoral level are hematomas accompanied by signi- cular Institute, Arcispedale S. Anna Hospital, Via Aldo Moro 8, 44124 Cona, Ferrara fi cant blood loss, arterial pseudoaneurysm, and arterio- (Italy) Phone: +39 0532-236874 Fax: +39-0532-236593 Email: vlgmrc@unife.it venous fi stulas requiring surgery. Consequently, hospi- Recibido: 25/10/2012 - Aceptado: 30/10/2012 talization duration, costs, and periprocedural morbidity 206 Biscaglia S, Valgimigli M
are increased. Th e incidence of these complications ran- toward fewer deaths, myocardial infarctions, or strokes ges from 2% to 4% for noncomplex percutaneous coro- (odds ratio [OR], 0.71; 95% confi dence interval [CI], nary intervention (PCI) to 10% to 14% for more com- 0.4– 1.01; P=. 06) compared to the TFA group.
is consistent observation across studies may be explained by the complex interplay between se- TRA INTERVENTION IN STEMI veral factors, including the highrisk patient profi les, the emergent nature of intervention, and the need for bigger e fi rst study exploring the safety and feasibility of sheath sizes in this population.10 Moreover, potent an- primary PCI via TRA dates back to 1998. In this semi- tithrombotic drugs, frequently employed in combina- nal experience, Ochiai et al23 reported on a series of 33 tion, are now widely used in association with angioplas- patients with ST-segment elevation myocardial infarc- ty in patients with ACS, which may also have a major tion (STEMI) who underwent successful primary PCI impact on the occurrence of local complications. Blee- via TRA. Until that time, TFA was considered to be ding has been consistently associated with worse outco- the only feasible access site, especially in the acute set- mes in patients undergoing coronary angioplasty in re- erefore, a "taboo" was broken, and aft erward, gistries.7,11-14 At present, the burden of bleeding compli- randomized studies took place.24-30  Due to the limi- cations aft er primary PCI is similar to those of ischemic ted number of patients enrolled and a lack of confi den- complications, not only in terms of in-hospital morbidi- ce that this new access site route may positively aff ect ty, but also in mid- and long-term survival rates.15 hard endpoints, no signifi cant breakthrough was made Recently, two distinct pharmacological agents, fondapa- among the worldwide interventional audience.
rinux and bivalirudin, were able to reduce hemorrhagic In the past few years, the idea of TRA for primary PCI events and concomitantly lowered cardiac mortality in had an incredible momentum, both in the scientifi c are- randomized trials of patients aff ected by myocardial in- na and in clinical practice, which was largely driven by farction.16,17 Th is fi nding was not explained by the eff ect the increased awareness across the medical communi- of treatment on ischemic endpoints such as myocardial ty that bleeding may result in worse short- and long-term infarction, stroke, or recurrent angina. Th outcomes. One of the most important references comes paradigm has emerged whereby bleeding prevention from the MORTAL registry, which retrospectively analy-itself may improve survival in patients with acute myo- zed 38,872 patients who had undergone PCI either via cardial infarction undergoing invasive coronary mana- TRA (7,972 patients) or TFA (30,900 patients). Chase et gement.10,18 In this context, transradial access (TRA) for al31 showed in this study that the need for blood transfu- coronary interventions was progressively established as a sion (as an indirect indicator of major bleeding) was hal- cornerstone bleeding avoidance strategy.
ved (1.4% vs 2.8%) by TRA, and 1-year mortality decrea-sed accordingly from 3.9% to 2.8%. Blood transfusion TRA FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT was independently associated with a fourfold increase in 30-day mortality (95% CI, 3.08–5.22). Of note, approxi- Aft er Campeau's successful coronary angiography by mately two-thirds of the study population were ACS pa-TRA,19 this technique has increasingly been employed tients who were treated on an urgent basis.
as an alternative access site to TRA for diagnostic and Next, the PREVAIL study was published, in which interventional procedures. Although technically more Pristipino et al32 prospectively studied bleeding and vas- demanding, transradial intervention off ers the advanta- cular complications in 1,052 patients who had undergo- ge of minimal clinically relevant and access site vascu- ne coronary procedures either via TRA or TFA. In the lar complications, allowing for early patient mobiliza- subgroup of ACS/STEMI patients, both the composite tion and discharge.20 Yet, in the emergent setting of acu- of bleeding (3.2% vs 6.9%) and ischemic complications, te myocardial infarction, in which a timely procedure is including death (1.1% vs 4.9%), favored TRA.
of paramount importance and the coronary anatomy is A systematic review of the literature involving 2,808 unknown, TRA intervention is rarely employed.21 STEMI patients, who were largely recruited via nonran- e scientifi c literature has begun to investigate the sa- domized comparisons, showed that TRA intervention fety and feasibility of TRA by initially comparing it was associated with a signifi cant (nearly 50%) decrea- with the current standard of care. A systematic review se in overall mortality. Mortality in the 516 patients in of the literature, including all comparative trials up whom access sites were randomly allocated was also ap-to 2008, compared TRA and TFA both in diagnos- proaching 40% lower in the TRA group, but this diff e- tic and interventional procedures. Th is pooled analy- rence failed to reach statistical signifi cance.33 sis involved 13 studies and 4,458 patients who had Th ese observational fi ndings fi nally led to the pivo- been randomized to TRA versus TFA.22 Th tal RIVAL trial, which recruited 7,021 patients who sis showed a remarkable and highly signifi cant 73% re- were enrolled from 158 hospitals in 32 countries.34 Of duction of major bleeding complications in the TRA these patients, 3,507 were randomly assigned to TRA arm. Interestingly, this dramatic reduction of major and 3,514 to TFA. Th e primary outcome, which was bleeding complications was associated with a trend a composite of death, myocardial infarction, stroke, or Trans-radial coronary approach in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: state of the art and future perspectives 207
non-coronary artery bypass graft -related major blee- ty failed to reach statistical signifi cance, even if it was ding at 30 days, occurred in 128 (3.7%) of 3,507 pa- viewed on a relative basis, and there was a benefi t in tients in the TRA group compared with 139 (4%) mortality reduction favouring the radial approach of of 3,514 in the TFA group (hazard ratio [HR], 0.92; similar magnitude (ie, whether the diff erence between 95% CI, 0.72–1.17; P=. 5). Of the six prespecifi ed sub- the two study groups was statistically signifi cant). Th groups, there was a signifi cant interaction within the re was a signifi cant diff erence in major adverse cardiac primary outcome, with benefi t in favor of TRA in the events and in access site complications that favored the highest tertile volume radial centers (HR, 0.49; 95% TRA group, whereas the analysis of major bleeding CI, 0.28–0.87; P=. 015) and in patients with STEMI events showed no signifi cant diff erence between the (HR, 0.6; 95% CI, 0.38–0.94; P=. 026).
two groups (OR, 0.63; 95% CI, 0.35–1.12; P=. 12).
Interestingly, in the 1,958 STEMI study patients, not Th e most recently updated meta-analysis of randomi- only was a 41% signifi cant reduction of the composite is- zed controlled trials comparing the radial and femo- chemic endpoint noted, but also a 61% reduction of mor- ral approach in primary PCI for STEMI was publis- tality alone in the TRA arm was reported, suggesting hed by Joyal et al.37 Th e data were pooled using random that this patient population may benefi t more from a de- eff ects models. Ten randomized controlled trials invol- dicated strategy to minimize bleeding. An alternative hy- ving 3,347 patients met the inclusion criteria. Th pothesis that merits further investigation is that only cen- sion criteria were a randomized study design, a patient ters with high TRA PCI volume were confi dent in ran- population with documented STEMI undergoing pri- domizing STEMI patients in the study; therefore, STE- mary PCI, a control group undergoing femoral access, MI patients in the study may simply identify operators and the type of clinical outcome (death, major bleeding, who are particularly experienced with TRA PCI.
vascular complications, or hematoma), and procedure Given the wide confi dence interval (0.38–0.94) for the e radial approach was associated with improved primary outcome of the RIVAL study, the certainty survival (OR, 0.53; 95% CI, 0.33–0.84) and reduced that the reduction of the combined endpoint was not vascular complications/hematoma (OR, 0.35, 95% CI a chance fi nding is not suffi ciently robust enough to 0.24– 0.53). A nonsignifi cant trend was found toward provide a fi rm indication in the guidelines. However, reduced major bleeding with the radial approach (OR, it certainly justifi es dedicated future trials, especia- 0.63; 95% CI, 0.35–1.12). Th e procedural time with the lly in STEMI patients.35 On the other hand, it is wor- radial approach was longer by < 2 minutes (mean diff e- th noting that a signifi cant correlation with respect to rence, 1.76 minutes; 95% CI, 0.59–2.92).
the composite ischemic endpoint of death, myocardial However, it is of note that none of these studies was infarction, or stroke has been also reported with res- powered to assess whether the use of the radial instead pect to the indication of the procedure. Patients with of the femoral route may translate into an improved non-STEMI ACS showed a trend toward higher is- short- to medium term outcome.
chemic events (HR, 1.25; 95% CI, 0.91–1.71; P=. 18) An observational region-wide study directly compa- when treated via TRA compared to those treated via red the medium-term outcomes, as well as the safety TFA, and this was despite major vascular and bleeding profi le, of TRA versus TFA intervention in patients complications that remained consistently lower in the with STEMI undergoing primary PCI.38 Between Ja- is worrisome fi nding merits further in- nuary 1, 2003, and June 30, 2009, 12,407 patients un- vestigation and calls for studies addressing whether derwent PCI for STEMI in Emilia-Romagna, Italy. a gradient in benefi t may exist in TRA treatment of Of these patients, 8,000 (median follow-up, 1,204 patients with various degrees of coronary disease (pa- days) underwent TFA and 3,068 (median follow-up, tients with non-STEMI ACS are older, are more fre- 605 days) were primarily treated with TRA inter- quently women, and present with more extensive co- vention. However, the number of TRA interventions ronary artery disease) or that operator expertise is the greatly increased over time (Figure 1).
main driver for this puzzling observation.
e adjusted outcomes based on a propensity score A recent meta-analysis of patients with STEMI under- analysis of the entire population showed a 30% mor- going PCI by Mamas et al36 analyzed all existing ran- tality reduction (HR, 1.309; 95% CI, 1.07; 1.602; P=. domized controlled studies that compared the impact 0089) at 2 years in favour of TRA intervention (Fi-
of access site selection on mortality, major adverse car- gure 2), refl ecting an early signifi cant mortality be-
diac events, major bleeding, and access site complica- nefi t within 30 days aft er treatment (HR, 1.38; 95% tions. It included nine randomized studies consisting CI, 1.016–1.876; P=. 0395). In subgroup analysis, the of 2,977 patients with STEMI undergoing PCI. An mortality benefi t at 2 years favouring TRA appeared odds ratio of 0.53 (95% CI, 0.33–0.84; P=. 006) for largely consistent across several analyzed covariates.
mortality in favor of the TRA group (48% reduction e relatively slow rate of TRA adoption over time in the risk of mortality in this group) was reported. In in the previously cited regional STEMI registry su- a sensitivity analysis, aft er removing the largest study ggests that the transition from TFA to TRA is a long- (RIVAL) from the dataset, the reduction in mortali- term process in this challenging patient population. 208 Biscaglia S, Valgimigli M
Cross-Over Radial to Femoral Figure 1. Temporal trends of TRA and TRF intervention from 2003 to 2009. Note, proportions do not always total 100% due to incomplete data reporting and the
use of the brachial access site.

Although 10 of the 12 regional sites launched a transra- Treatment with bivalirudin rather than heparin plus a dial intervention (TRI) program in 2004 and 2005, se- GP IIb/IIIa inhibitor also resulted in signifi cantly lower veral hundreds of PCI cases performed during a 3-year 30-day rates of cardiac mortality (1.8% vs 2.9%; risk ra- time frame were deemed necessary to make TRA inter- tio, 0.62; 95% CI, 0.4–0.95; P=. 03) and all-cause morta- vention the more prevalent access site in the acute set- lity (2.1% vs 3.1%; risk ratio, 0.66; 95% CI, 0.44–1; P =. ting of STEMI treatment. Similarly, the crossover from 047), with nonsignifi cantly diff erent rates of reinfarction, TRA to TFA peaked at approximately 8% in 2006 and target vessel revascularization, and stroke. Of note, in HO- subsequently declined to a much more acceptable 3% RIZON AMI, the use of TRA was extremely limited: 200 rate, despite a progressive TRI increase over time.
TRA primary PCIs versus 3,134 TFA primary PCIs. Gi- is study, in keeping with recent evidence,34 suggests that ven this limitation, a recent substudy40 compared the two the risks of transitioning to TRA over TFA in STEMI pa- diff erent approaches. TRA compared to TFA access was tients (provided the process is undertaken in a stepwise ap- associated with signifi cantly lower 30-day rates of compo- proach as part of a global TRI program) may be largely out- site death or reinfarction (1% vs 4.3%; OR, 0.23; 95% CI, weighed by a lower mortality rate. In addition, based on a 0.06–0.94; P =. 02), non–CABG-related major bleeding substantial reduction in hospitalization,33 as well as in ac- (3.5% vs 7.6%; OR, 0.45; 95% CI, 0.21–0.95; P =. 03), ma- cess site bleeding and vascular complications,20,22,33 the wi- jor adverse cardiac events (MACE) (2% vs 5.6%; OR, 0.35; despread adoption of TRI may dramatically aff ect the eco- 95% CI, 0.13–0.95; P =. 02), and net adverse clinical events nomical burden of ACS in western countries.39 (NACE) (5% vs 11.6%; OR, 0.42; 95% CI, 0.22–0.78; P <. A clear limit of available studies comparing TFA and 01). At 1 year, the TRA group still had signifi cantly redu- TRA is that they have been conducted in the absence ced rates of death or reinfarction (4% vs 7.8%; OR, 0.51; of a contemporary pharmacological environment, in- 95% CI, 0.25–1.02; P =. 05), non–CABG-related major cluding the most recent achievements in terms of ad- bleeding (3.5% vs 8.1%; OR, 0.42; 95% CI, 0.2–0.89; P =. junctive treatment during PCI. By signifi cantly redu- 02), MACE (6% vs 12.4%; OR, 0.47; 95% CI, 0.26–0.83; cing the rate of access site complications, this emerging P <. 01), and NACE (8.5% vs 17.8%; OR, 0.45; 95% CI, set of new antithrombotic therapies replacing unfrac- 0.28–0.74; P <. 001). By multivariable analysis, TRA was tionated heparin may drastically reduce the benefi t of an independent predictor of freedom from MACE and TRA over TFA in terms of access site complications. NACE at 30 days and 1 year.
us, the contemporary benefi t of TRA versus TFA in Recently, in the RIFLE-STEACS study, 1,001 patients the context of the emerging antithrombotic therapies, with STEMI were randomized to TRA versus TFA.41 especially bivalirudin, needs to be established.
is important study showed an impressive reduction of In the HORIZONS AMI trial,17  3,602 STEMI pa- overall mortality in the TRA group (5.2 vs 9.2; P=. 02), tients undergoing primary PCI were randomized to re- which came along with a reduction in bleeding com- ceive either bivalirudin monotherapy with a provisio- plications, whereas the rates of myocardial infarction, nal glycoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitor or unfractio- stroke, or reintervention in the target vessel did not di- nated heparin plus a routine GP IIb/IIIa inhibitor. At ff er between the two study groups. Yet, in this study, the 30 days, bivalirudin monotherapy demonstrated statis- use of bivalirudin was minimal (approximately 7%), and tical superiority over unfractionated heparin plus a GP roughly 70% of patients received unfractionated hepa- IIb/IIIa inhibitor for the two primary endpoints of net rin in conjunction with GP IIb/IIIa inhibitors.
adverse clinical outcomes (9.2% vs 12.1%; P=. 006) and e results of the ongoing MATRIX study will provi- major bleeding (4.9% vs 8.3%; P=. 0001), and no signifi - de a paramount contribution in the comparison bet- cant diff erences in the secondary endpoint of major ad- ween TRA versus TFA intervention and bivalirudin verse cardiovascular events (5.4% vs 5.5%; P=. 95).
monotherapy versus unfractionated heparin plus pro- Trans-radial coronary approach in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: state of the art and future perspectives 209
ACS All comer patients scheduler for angio +- PCI
Aspirin + Clopidogrel 600 mg or Klein-Moeschberger Test: 0,0175 Trans-Femoral 1501 Figure 2. Kaplan-Meier curves for for overall survival in a cohort of patients
matched for propensity scores who underwent TRA or TRF intervention. Pro-
pensity matching for the entire cohort created 1,501 matched pairs of patients.

visional use (at the discretion of the treating physician) +-Bivalirudin infusion of GP IIb/IIIa inhibition in ACS patients as intended
for an invasive management strategy (Figure 3).
Figure 3. Schematic diagram of the MATRIX trial design.
las de origen isquémico. Es decir, si logramos prevenir-las, podemos mejorar la sobrevida de estos pacientes. e signifi cance of bleeding complications aft er pri- Por otro lado, en los procedimientos de angioplastia en mary PCI is now understood, as they aff ect mid- and estos pacientes con síndrome coronario agudo frecuen- long-term mortality, and are considered to be as im- temente se usan drogas antitrombóticas muy efectivas, portant as ischemic complications. Th erefore, TRA, por lo cual el riesgo de estas complicaciones hemorrá- in association with new pharmacological agents, repre- gicas en el período hospitalario aumenta.
sents a paramount strategy in reducing bleeding and El uso de la vía radial como vía de acceso (TRA) fue improving survival rates. Moreover, TRA nearly eli- ganando espacio paulatinamente sobre la vía femoral minates access site complications and reduces hospita- (TFA) en orden a la disminución de las complicaciones lization duration, costs, and periprocedural morbidi- hemorrágicas agudas durante la angioplastia coronaria.
ty, even in the emergent setting. On the other hand, El estudio "pivotal" RADIAL demostró una reduc- the transition from TFA to TRA for primary PCI is a ción del 61% de la mortalidad en los pacientes con in- long-term process, requiring several hundreds of PCI farto agudo supra ST cuando se usaba la vía TRA com- cases performed over years into a global TRI program.
parada con la TFA; si bien este no fue el objetivo del es- e dramatic mortality reduction associated with TRA tudio, abrió la puerta para futuras comparaciones.
has been shown in registries and meta-analyses, leading En el pasado, los estudios aleatorizados que comparaban to the pivotal RIVAL trial, which, at least in part, frus- TRA y TFA tenían la limitación de que se hicieron an- trated these expectations. However, in the STEMI stu- tes del uso rutinario de las nuevas drogas antitrombíni- dy patients, TRA showed an impressive 61% reduction cas; por eso, el nuevo estudio llamado MATRIX trata- in mortality alone in the TRA arm. Th is result calls for rá de superar las limitaciones de los estudios anteriores.
dedicated future trials, especially in STEMI patients.
A clear limit within the available studies comparing TFA Palabras clave: acceso transfemoral, acceso transra-
and TRA is that they have been conducted in the absence dial, infarto agudo de miocardio, angioplastia coronaria of a contemporary pharmacological environment. Th us, percutánea.
the benefi t of TRA versus TFA in the context of the emerging antithrombotic therapies remains to be establis- Simone Biscaglia, MD, is with the Institute of Cardiology, e ongoing MATRIX study will attempt to over- University Hospital of Ferrara, in Ferrara, Italy. He has dis- come this limit by comparing TRA versus TFA, as well as closed that he has no fi nancial interests related to this article. bivalirudin versus unfractionated heparin plus provisio- Marco Valgimigli, MD, PhD, FESC, is with the Uni- nal use of GP IIb/IIIa inhibitor in ACS patients.
versity of Ferrara Cardiovascular Institute, Arcispedale S. Anna Hospital in Ferrara, Italy. He has disclosed that he received an honorarium as a public speaker fr om the following companies: Terumo, Th e Medicines Company, Al momento actual, la gravedad de las complicaciones Medtronic, Iroko, Merck, Abbott, Ely Lilly, Astra Zene- hemorrágicas en los pacientes a los que se les realiza an- ca, Cordis, CID, and Bayer. Dr. Valgimigli may be rea- gioplastia en infarto agudo de miocardio es similar a ched at +39 0532- 202143; vlgmrc@unife.it. 210 Biscaglia S, Valgimigli M
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Una década de experiencia en la resolución endovascular de patología traumática ocasionada por arma de fuego en región cervical A decade of experience in treatment of cervical region injuries with fi rearms Sebastián Rizzone1, Alvaro Bordenave1, Sergio Zolorsa1, Daniel Di Nanno1 Las heridas producidas por armas de fuego que comprometen la región cervical son un tema de controversia en cuanto a cuál es el mejor método para tratarlas. La resolución endovascular de este tipo de patología ha tomado gran importancia en los úl-timos años debido al desarrollo de nuevos dispositivos y, consecuentemente, a la menor incidencia de complicaciones inhe-rentes al procedimiento.
El objetivo de nuestro trabajo es determinar el rol del tratamiento endovascular en la resolución de este tipo de patología, en la que contamos más de 10 años de experiencia. Se incluyeron 76 pacientes, a los cuales se les realizó angiografía de los vasos supraaórticos para posteriormente analizar la conducta a seguir. Del total de los 76 pacientes, 47 presentaron angiografías patológicas y en 26 de ellos se decidió la resolución endovascular de la lesión implantándose, en promedio, 1,1 stent por paciente. La estadía intrahospitalaria tuvo un promedio de 10,4 días para el grupo endovascular y 29,7 para el grupo quirúrgico.
Durante el seguimiento intrahospitalario, a los 30 días, 2 pacienes presentaron secuela neurológica y 1 evolucionó con sepsis que requirió asistencia respiratoria mecánica, drogas inotrópicas y antibioticoterapia endovenosa, con buena evolución.
En el seguimiento alejado a un año se registró una muerte en un paciente con secuela neurológica que ocurrió a los 117 días de su ingreso.
Como conclusión podemos mencionar que la intervención endovascular, en los últimos años, toma un mayor protagonismo de-bido a la presencia de nuevos dispositivos que permiten el tratamiento de patologías cada vez más complejas y reducen el tiem-po de internación intrahospitalaria al igual que las complicaciones relacionadas con el procedimiento.
Palabras clave: tratamiento endovascular, traumatismo de carótida.
la complejidad anatómica de dicha zona hace que su re- solución sea un desafío para el equipo médico tratan-te. Históricamente el tratamiento de dichas lesiones se Si bien la frecuencia con la que se presentan las lesio- realizó mediante el abordaje quirúrgico y el mecanis- nes penetrantes cérvico-faciales es relativamente baja, mo lesional era secundario a proyectiles de alta velo-cidad y gran calibre en el contexto militar. Esto se ha modifi cado con el transcurso de los años y actualmen-te se presentan en el ámbito civil, donde es frecuente 1. Complejo Médico de la Policía Federal Argentina "Churruca-Visca", CABA, Rep. Argentina.
la utilización de armas de fuego de bajo calibre y por consiguiente, el abordaje puede no ser siempre a cielo  Correspondencia: Dr. Sebastián Rizzone, Uspallata 3400, CABA, Buenos Aires, abierto. Las heridas por proyectil de arma de fuego cér- Argentina, Teléfono 4912-5445, int 4926, sebastianrizzone@yahoo.com.ar vico-faciales siguen siendo un punto de controversia Recibido: 26/3/2012 - Aceptado: 28/11/2012 dentro de la problemática del trauma.



212 Rizzone S, Bordenave A, Zolorsa S, Di Nanno D
Figura 1. Se evidencia lesión de arma de fuego, en carótida primitiva.
Figura 2. Se observa resolución endovascular de lesión de arma fuego.
Anatómicamente, el cuello puede ser subdividido en lización del tratamiento endovascular tanto en su rol tres regiones: central, que involucra la columna cervi- diagnóstico como terapéutico ha cobrado relevancia cal, posterior que involucra a las partes blandas que se signifi cativa con el desarrollo de nuevos dispositivos ubican por detrás de la columna cervical y anterolate- y técnicas.
ral, que involucra la mayor parte de las estructuras vi- El objetivo de nuestro trabajo es defi nir el rol del trata- tales como las respiratorias, vasculares, digestivas y miento endovascular en la toma de decisión terapéuti-endocrinas.
ca ante los traumatismos abiertos cérvico-faciales por La región anterior del cuello ha sido dividida a su vez heridas de armas de fuego, y también comparar la evo- en tres zonas según Saletta y cols.11 La zona I es un área lución intrahospitalaria y en el seguimiento alejado a horizontal entre las clavículas y el cartílago cricoides, la un año de los pacientes intervenidos en forma endovas- zona II se extiende desde el cartílago cricoides hasta el cular con aquellos resueltos quirúrgicamente.
ángulo de la mandíbula y la zona III corresponde al área entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo.
MATERIAL Y METODOS Las heridas en la zona I acarrean la mayor mortalidad debido al riesgo de lesiones vasculares graves y lesiones Se analizan en forma retrospectiva 76 pacientes con intratorácicas asociadas. En esta zona se encuentra la heridas de arma de fuego cérvico faciales y torácicas emergencia de la vasculatura torácica, junto con las ar- entre enero de 2000 y marzo 2010; todos recibieron en terias vertebrales y las carótidas proximales, el pulmón, forma aguda una angiografía de vaso de cuello e intra- la tráquea, el esófago, el conducto torácico y los troncos cerebral en el Hospital Churruca-Visca, Buenos Aires.
Del total, 47 pacientes presentaban angiografías pato- La zona II es la central, la de mayor tamaño, y tam- lógicas. Estos fueron evaluados en forma conjunta con bién la zona de mayor frecuencia de lesiones pero con el equipo quirúrgico del Hospital y se decidió trata- una mortalidad menor que en las zonas I y III debido miento percutáneo en 26, intervención quirúrgica en a que las mismas son diagnosticadas más fácilmente y 13 y 8 fueron tratados en forma conservadora.
el abordaje quirúrgico es más sencillo. En esta zona se Los pacientes fueron abordados por vía femoral en to- encuentran las venas yugulares internas, las arterias ca- dos los casos y se utilizó contraste de baja osmolaridad rótidas comunes y su división en arterias carótidas in- OptirayTM 320 (Mallinckrodt Inc.).
ternas y externas, las arterias vertebrales, la tráquea, el Se utilizaron stents cubiertos en su mayoría y se pudo esófago y la laringe.
implantar en todos los pacientes asignados a la rama La zona III tiene la característica de ser una región par- ticularmente difícil de abordar quirúrgicamente, y De los 26 individuos sometidos a tratamiento endovascu-contiene la faringe, las glándulas salivales, las venas yu- lar, el 100% recibió antiagregación plaquetaria con aspi- gulares internas, las arterias vertebrales y el sector dis- rina y clopidogrel, tanto en la fase intrahospitalaria como tal de la arteria carótida interna.
también en el seguimiento alejado. Ningún paciente reci- Por lo expuesto hasta aquí en cuanto a la anatomía bió dosis de carga de clopidogrel ante la eventual resolu- de cada región y a las diversas maneras de abordar- ción quirúrgica de su patología vascular y/o de sus lesiones las, si bien cada institución debe considerar los pro- asociadas, aunque, luego del tratamiento endovascular, a tocolos de trabajo de acuerdo con sus recursos, la uti- todos se les administro una dosis de 75 mg/día.


Una década de experiencia en la resolución endovascular de patología traumática ocasionada por arma de fuego en región cervical 213
Tabla 1. Caracteristicas basales de la población y tipo de tratamiento.
Días internación Tabla 2. Zonas comprometidas y frecuencia.
Figura 3. Se objetiva compresión de la vertebral derecha por hematoma cer-
vical, secundario a lesión por arma de fuego. El objetivo primario de este estudio fue determi-nar la efectividad del tratamiento endovascular en pacientes con heridas de arma de fuego en región En el grupo de los tratados en forma endovascular se uti- lizó un promedio de 1,1 stent, en 3 pacientes se utiliza- También se plantearon objetivos secundarios: (1) eva- ron 2 stents, y en uno se debieron utilizar 3; dichos stents luar grado de discapacidad neurológica luego de la re- presentaban un diámetro de entre 5 y 9 mm, siendo de 7 solución percutánea en comparación con la resolución mm de promedio más frecuentemente utilizado y en su quirúrgica; (2) determinar el tiempo de internación en mayoría stents graft s. En cuanto al tipo de stent cubierto el hospital comparado con los que requirieron cirugía; utilizado, el más frecuentemente implantado fue el Wa- (3) realizar seguimiento hospitalario y a largo plazo de llgraft (Boston Scientifi c/Meditech, Newton, MA), en estos pacientes.
segundo lugar el Fluency (Bard Peripheral Vacular Inc., Tempe, Arizona), luego siguió el Viabhan (W.L. Gore and Associates, Flagtaff , AZ) y por último el Jostent (Abboot Vascular, Santa Clara, California).
Dentro de las características basales de la población, Con respecto a la fase posprocedimiento, la estadía in- los 76 pacientes incluidos en la serie eran del sexo mas- trahospitalaria promedio de los pacientes resueltos en culino, la edad promedio fue de 38 años, el score APA- forma endovascular fue de 10,4 días, mientras que en CHE II promedio fue de 5,47 (61,8%) (Tabla 1). En
el grupo quirúrgico fue de un promedio de 29,7 días los que presentaron angiografía patológica, la compre- (p<0,001), diferencia mayormente atribuida a la grave- sión de la arteria vertebral por hematoma fue la afec- dad del cuadro y a que el tiempo de rehabilitación fue ción más observada (55,3%). En 13 (27,6%) se optó por mayor en este grupo.
el tratamiento quirúrgico convencional debido a lesio- En el seguimiento intrahospitalario hasta los primeros nes extensas asociadas.
treinta días la mortalidad fue de 0% para ambos grupos, Veintiséis pacientes fueron tratados en forma endo- y la prevalencia de complicaciones de 0% en el grupo en- vascular (55,3%); todos fueron tratados con stent cu- dovascular vs 3,94% en el grupo quirúrgico (p=0,03), 3 biertos dependiendo de la patología diagnosticada pacientes de los cuales 2 casos presentaron secuelas neu-mediante la arteriografía (úlcera, fístula arterioveno- rológicas (1 caso de paresia braquiocrural y otro de pa- sa, aneurisma). Solo 8 (17%) fueron tratados en forma restesia braquial) y 1 caso presentó sepsis a punto de par- tida respiratorio, que requirió tratamiento antibiótico, En ninguno de los 76 pacientes se evidenciaron le- asistencia respiratoria mecánica y uso de inotrópicos, to- siones ateroscleróticas a nivel de las carótidas que au- dos ellos pertenecientes al grupo quirúrgico.
mentaran la posibilidad de fracaso del procedimiento, Ningún paciente presentó complicaciones secunda- como tampoco la ocurrencia de complicaciones neuro- rias a la colocación del introductor como hematoma lógicas inherentes al mismo.
retroperitoneal, fístula arteriovenosa, pseudoaneu- En la Tabla 2 se muestran los territorios vasculares risma ni hematoma en el sitio de punción mayor de 6
comprometidos de los 47 individuos con angiografía
cm de diámetro y/o que requieran transfusiones con 214 Rizzone S, Bordenave A, Zolorsa S, Di Nanno D
No encontramos en ninguno de los casos trombosis Las heridas de zona II son las más frecuentes, y a su vez, aguda intrastent, como tampoco complicaciones vascu- las más fácilmente abordadas en forma quirúrgica; de lares del vaso tratado.
esta forma, la elección del tratamiento es variable y de- No fue necesaria la expansión posimplante de los pende de la experiencia del equipo quirúrgico y del equi-stents, dado que el resultado angiográfi co, por tratar- po de cardioangiología endovascular de cada centro.
se de arterias libres de enfermedad aterosclerótica, fue Rivers12 pone de manifi esto que, si bien las lesiones en siempre óptimo.
zona III raramente pasan inadvertidas clínicamente, la De los 22 casos (55,3%) sin hallazgo angiográfi co sólo angiografía permite la determinación de las eventua- debió ser intervenido quirúrgicamente un paciente les lesiones sin repercusión hemodinámica y, asimismo, con lesión venosa y sangrado activo que no respondió realizar su tratamiento con una alta tasa de éxito.
a la compresión.
En una serie presentada por Hirshberg,9 83% de los pa- En cuanto al seguimiento alejado a un año se regis- cientes con heridas transfi xiantes de cuello tenían le- tró una mortalidad de 2,6% (1 caso) que no se rela- sión de estructuras cervicales y en un 29% estas lesio- cionó ni con los procedimientos diagnósticos ni con nes eran múltiples. Esta alta incidencia de lesiones se los terapéuticos establecidos. El paciente falleció lue- traslada a una presentación clínica dramática, con alta go de una evolución tórpida, a los 117 días de su in- mortalidad y una estadía hospitalaria prolongada, lo ternación, por un cuadro de sepsis secundario a neu- que permite concluir que las heridas transfi xiantes de monía intrahospitalaria cuando estaba internado en cuello sirven como un excelente predictor de gravedad sala general de clínica médica y realizando la rehabili- y constituyen las formas más severas y desafi antes den- tación kinésica correspondiente a su cuadro neuroló- tro de las heridas penetrantes de cuello.
gico con secuela.
El estado clínico del paciente es lo que, en primera Por otra parte, de los dos pacientes que presentaron se- instancia determinará el manejo de las lesiones que cuela neurológica, uno de ellos fue el único fallecido y presente a nivel vascular. De esta manera, aquellos el restante había recuperado cierto grado de funciona- que ingresen en shock o con sangrado incoercible se- lidad: presentaba como secuela paresia leve del miem- rán intervenidos de urgencia habitualmente con li- bro superior derecho y continuaba con rehabilitación. gadura del vaso. Sin embargo, este procedimiento se Asimismo se determinó por seguimiento clínico la au- asocia con una tasa de complicaciones de eventos is- sencia de progresión de la secuela motora y la falta de quémicos del 9% y técnicamente puede resultar difí- aparición de nuevos focos motores y/o sensitivos.
cil su abordaje cuando las lesiones se encuentran cer- La necesidad de reintervención al año de seguimiento canas a la base del cráneo. Los pacientes estables pue- den estar sujetos a otras modalidades diagnósticas para determinar la longitud de la lesión y plantear op- ciones terapéuticas. Por ello el tratamiento endovas-cular se ha convertido en la estrategia de elección en Ciertos datos epidemiológicos relevantes que permi- pacientes con disección sintomática, dado que la an- ten valorar las heridas penetrantes en cuello y determi- ticoagulación, por tratarse de pacientes heridos por nar el tratamiento a seguir es que más del 50% de los arma de fuego, no es aplicable.
pacientes no presentan lesiones en ninguna estructura En cuanto a los seudoaneurismas, su evolución natu- que requiera reparación quirúrgica, y que mayoritaria- ral es hacia el crecimiento, y conllevan mayor riesgo mente se evidencian lesiones vasculares, que son en un de ruptura y embolismo cerebral por la formación de 12,3% arteriales y en un 18,3% venosas.
trombos. Este tipo de lesiones, al igual que las fístulas Si analizamos el tratamiento según la zona del cuello arteriovenosas, han sido tratadas exitosamente por la afectada, podemos resaltar que la zona II es la más fre- vía endovascular.
cuentemente comprometida con un 67% de los casos, De esta manera se demuestra como la terapia en- la zona I se halla comprometida en un 13% y la zona dovascular puede resolver satisfactoriamente, y III en un 20%.
con una mínima morbimortalidad, una gran varie- Las heridas en la zona I pueden afectar la arteria caró- dad de lesiones vasculares traumáticas, y así cons- tida común, arteria y vena subclavia y vasos vertebra- tituirse en una alternativa promisoria a la técnica les; para corroborar la existencia de estas lesiones debe realizarse una arteriografía de cuatro vasos así como la Por lo tanto, destacamos que la angiografía se mantie- fase venosa completa del estudio, y se deben valorar a ne como una herramienta diagnóstica de valor, funda- su vez ambas subclavias.
mentalmente para las heridas de zona I o III, y dado Un reporte de Flint8 evidenció que, ante la ausencia de que permite el tratamiento en forma inmediata, es su- signos clínicos (sin incluir radiografía de tórax) direc- mamente recomendable realizarla en el compromiso tos ni indirectos de sangrado, en un 32% de estos pa- de la zona II, siempre y cuando no exista descompensa- cientes se demostró por angiografía la presencia de le- ción hemodinámica que obligue a la inmediata explo- siones vasculares mayores.
Una década de experiencia en la resolución endovascular de patología traumática ocasionada por arma de fuego en región cervical 215
ción y la probabilidad de comorbilidades secundarias a una estadía prolongada en una unidad cerrada y/o en La arteriografía en este tipo particular de patología in- la sala general, lo que redunda en un benefi cio econó- fl uyó de manera signifi cativa en la toma de decisión te- mico marcado.
rapéutica, al permitir en algunos casos el tratamiento endovascular inmediato y evitar, de esta manera, pro- cedimientos quirúrgicos de alto riesgo. En otros casos permitió orientar la exploración al hallazgo.
ere are some controversies regarding the treatment of Realizamos un análisis de la base de datos y evidencia- cervical region injuries by fi rearms. With the develop- mos que en los últimos años creció signifi cativamente ment of new devices and therefore fewer complications, la resolución de este tipo de patología por vía endovas- the endovascular approach became more relevant.
cular, relacionado al desarrollo de nuevos stents de me- Our goal is to evaluate the role of the endovascular nor perfi l, más seguros y más fáciles de implantar.
treatment to solve this kind of wounds, in which we Este avance en la tecnología permite asimismo utilizar have 10 years of experience.
introductores de menor diámetro, lo que disminuye las 76 patients with cervical wounds and angiografi c ima- complicaciones relacionadas con el procedimiento.
ges of supraaortic arteries were included. 47 presented En nuestra experiencia, la resolución endovascular de pathological fi ndings, 26 of which were resolved endo- estas lesiones se relacionó con un 0% de mortalidad de- vascularly using a media of 1.1 stents. Th bido, probablemente, a la mayor estabilidad clínica y stay was 10.4 days for the endovascular treatment versus hemodinámica de los pacientes que no fueron interve- 29.7 days for the surgical treatment.
nidos quirúrgicamente de urgencia. De igual manera, e follow up showed 2 patients with ischemic stroke, la tasa de reintervención al año del procedimiento fue one of which developed sepsis, and died at day 117.
también del 0%.
Endovascular approaches, with the new devices and te- El tratamiento endovascular es una opción terapéuti- chniques allow resolving more complex injuries, with ca segura y con baja incidencia de complicaciones en less in hospital stay and complications.
aquellos pacientes pasibles de ser intervenidos por este método; asimismo, podría acortar los tiempos de in- Key words: endovascular treatment, carotid artery
ternación disminuyendo los gastos de la hospitaliza- Bains SK, Vlachou PA, Rayt HS, Dennis M, Markose G, Naylor AR. An obser- assisted angioplasty in the management of traumatic internal carotid ar- vational cohort study of the anagement and outcomes of vascular trau- tery dissections. Stroke. 2005;36(4):e45-7. ma. Surgeon 2009;7(6):332-5. Du Toit DF, Leith JG, Satrauss DC, Blaszczyk M, Odendaal J de V, Warren Sanchez R, Marin B, Fernandez-Prieto A, Pingarron L, Frutos R, Del Casti- BL. Endovascular management of traumatic cervicothoracic arteriove- llo J, Burgueño M. Fistula arteriovenosa postraumática: tratamiento en- nous fi stula. Br J surg.2003 dec; 90(12):1516-21. dovascular. Revisión de la literatura y presentación de un caso. Rev Esp Flint, LM; Snyder, WH; Perry, MO; Shires, GT. Management of major vas- Cirug Oral y Maxilofac v. 32 n.2 Madrid abr-jun 2010. cular in the base of the neck: an 11-years experience with 146 cases. Arch Ahn JY, Chung YS, Lee BH, Choi SW, Kim OJ. Stent-graft placement in a traumatic internal carotid-internal jugular fi stula and pseudoaneurysm. Hirshberg, A; Wall, MJ; Johnston, RH jr.; Burck, JM; Mattox, K Transcervical J Clin Neurosci. 2004;11:636-9. gunshot injuries. Am J Surg 1994;167:309-12 Galvis V, Medina F. Manejo endovascular de lesiones traumáticas de ca- Galvis, V; Medina, F. Manejo endovascular de lesions traumaticas de caro- rótida en el cuello. Rev. Colom. Radiolog. 2007; 18:(2):2122-27. tida en el cuello. Rev. Colomb. Radiolog 2007; 18:(2):2122-27. Kadkhodayan Y, Jeck DT, Moran CJ, Derdeyn CP, Cross DT. Angioplasty Saleta, JD.; Folk, FA.; Freeark, RJ. Traumatismos de la región del cuello. Clíni- and stenting in carotid dissection with or without associated pseudoa- cas quirúrgicas de Norteamérica. Cirugía de cabeza y cuello. 1973. Feb: 73. neurysm. AJNR Am J Neuroradiol. 2055; 26(9):2328-35. 12. Rivers S, Patel Y, Delany H et al. Limited role of arteriography in penetra- Cohen JE, Ben-Hur T, Rajz G, Umansky F, Gomari JM. Endovascular stent- ting neck trauma. J Vasc Surg 1988; 8:112-116. Disección de tronco de arteria coronaria izquierda y ostium de coronaria derecha en paciente puérpera Spontaneous coronary disection during puerperium Roberto Cristódulo-Cortez1, Carlos Fernández-Pereira1, Gastón A. Rodríguez-Granillo1, Alejandro Incarbone1, Alfredo E. Rodríguez1 La disección espontánea de las arterias coronarias es una entidad poco frecuente, afecta principalmente al sexo femenino y sus formas habituales de presentación son el síndrome coronario agudo y la muerte súbita. Su incidencia real se desconoce y tie-ne una elevada mortalidad. El embarazo es uno de los factores de riesgo de sufrir este evento, principalmente en el último tri-mestre y puerperio inmediato. Presentamos un caso de disección espontánea de ambas arterias coronarias, en el que se reali-za angioplastia coronaria de urgencia del tronco coronaria izquierda, descendente anterior y arteria coronaria derecha por angi-na en reposo, hipotensión y nuevo supradesnivel del ST. Se realizaron controles con tomografía multislice al año de seguimien-to, donde se observa los stent permeables. Palabras clave: disección espontánea, puerperio.
y hemodinámicos que ocurren durante él y en el puerpe-rio inmediato. Existiría una debilidad de la túnica me- La disección espontánea (DE) de la arteria coronaria es dia mediada por la acción de la progesterona a lo que se una afección muy poco frecuente que puede ser causa de suma el gasto cardíaco elevado propio del estado gesta- isquemia miocárdica. En las series iniciales, la presenta- cional, que provocarían el desgarro de la pared vascular. ción clínica habitual era la muerte súbita, y el diagnósti- Se presenta un caso de DE en una mujer de 37 años in- co solía ser un hallazgo anatomopatológico; sin embar- gresada con SCA.
go, en los últimos años, varios autores han publicado DE en el contexto de síndromes coronarios agudos (SCA). Su incidencia real es desconocida y variable de unas se-ries a otras oscilando entre el 1 y el 2.4 por mil con una Paciente sexo femenino, de 37 años, con factores de mortalidad del 40-60%. Los factores de riesgo compren- riesgo cardiovasculares de sedentarismo, sobrepeso, den el embarazo, el síndrome de Ehlers-Danlos, enfer- sin antecedentes heredofamiliares; se encontraba en el medad de Marfan o abuso de cocaína. La causa defi niti- puerperio alejado (13 días) de su 3er embarazo (gestas va que relaciona la DE de las coronarias con el embarazo 2; cesáreas 2). Es derivada de otra institución con diag- es desconocida, vinculándose a los cambios hormonales nóstico de síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST), por presentar dolor precordial carac-terístico que la despierta a las seis de la mañana y ele- 1. Cardiología Intervencionista y Diagnóstico por Imágenes. vación del ST en el electrocardiograma en toda la cara Sanatorio Otamendi. CABA, Rep. Argentina.
anterior. Es evaluada con cinecoronariografi a (CCG) en dicha institución, que muestra imagen de disección  Correspondencia: Dr. Roberto Cristódulo-Cortez, rcristodulo@centroceci.com.ar de tronco de arteria coronaria izquierda (TCI) (Figu-
Recibido: 1/8/2012 - Aceptado: 22/11/2012 ra 1), por lo que se decide realizar tratamiento médico




Disección de tronco de arteria coronaria izquierda y ostium de coronaria derecha en paciente puérpera 217
descripta para el provisional stenting.3 Se progresa cuer-
da coronaria (Runthrough NS Terumo – Japón) Flo-
ppy 2, que se localiza en tercio distal de ADA, corro-
borándose su ubicación en luz verdadera, con implante
de stent convencional (Liberte Boston Scientifi cs - San-
ta Clara - USA) (3,5 × 24 mm) en TCI impactado a 12
atmósferas realizándose kissing balloon fi nal. Se conti-
núa con stent liberador de fármaco (paclitaxel stent
Taxus, Liberte Boston Scientifi cs - Santa Clara - USA)
(3,0 × 32 mm) en tercio proximal de ADA, y stent con-
vencional (Liberté Boston Scientifi cs - Santa Clara -
USA) (2,5 × 20 mm) en tercio medio de ADA (Figu-
ra 3)
. Angioplastia de ACD en su tercio proximal con
stent liberador de fármaco (paclitaxel stent - Eucatech)
(4,5 × 18 mm) y (4,0 × 16 mm) (Figura 4), fi nalizando
el procedimiento exitosamente con fl ujo fi nal TIMI
III con mejoría de la sintomatología. Se realiza ultra-
Figura 1. Primera angiografía coronaria. Arteria coronaria izquierda en obli-
sonografía intravascular coronaria (IVUS) observando cua anterior derecha: se observa imagen de disección en techo de tronco co- buena aposición del stent (Figura 5). Se realizaron con-
troles con TMC al mes, a los seis meses y al año, sin al- por estabilidad de la paciente y solicitar su derivación, teraciones signifi cativas (Figura 6).
con orden para realización de tomografía multislice co-ronaria (TMC) y evaluar la extensión y características de la disección coronaria dada la utilidad de la misma, sobre todo en pacientes jóvenes con SCA donde no se La disección coronaria es una causa rara de síndro- observa calcifi caciones severas.1 me coronario agudo, suelen afectar más a menudo a Al ingreso en nuestra institución, presentó en sala de mujeres (75%), siendo la ADA la más frecuentemente tomografía angor, signos de insufi ciencia cardíaca (Ki- comprometida, seguida del TCI y la ACD. De los ca- llip y Kimball III) e hipotensión arterial, se conecta al sos descritos la afectación del árbol coronario izquier- monitor y se observa supradesnivel del segmento ST, do es más frecuente en mujeres y la afectación de la por lo que no se realiza la TMC y pasa al Servicio de ACD en varones. Aproximadamente un 25% de los Hemodinamia para nueva CCG de urgencia. Se obser- casos de disección primaria aparece en mujeres jóve- va DE de TCI que se extendía hasta la arteria descen- nes en relación con el embarazo o puerperio, atribu- dente anterior (ADA) en su tercio proximal y medio, yéndose la disección a los cambios hormonales pro- y DE de arteria coronaria derecha (ACD) a nivel os- pios del estado gestacional, que de alguna manera de- tial (Figura 2). Se decide realizar angioplastia corona-
bilitarían la capa media de la arteria haciéndola más ria de urgencia de tronco no protegido,2 con la técnica susceptible a la disección; el estrés hemodinámico del Figura 2 Segunda angiografía coronaria. A. Arteria coronaria derecha en oblicua anterior izquierda: se observa disección a nivel ostial. B. Arteria coronaria iz-
quierda en oblicua anterior derecha: se observa disección del tronco coronaria izquierda, que se extiende hasta arteria descendente anterior en tercio proximal.

218 Cristódulo-Cortez R, Fernández-Pereira C, Rodríguez-Granillo GA, Incarbone A, Rodríguez AE
Figura 3. Arteria coronaria izquierda posimplante de stent convencional (3,5 ×
Figura 4. Arteria coronaria derecha posimplante de 2 stent liberadores de fár-
24 mm) en tronco coronaria izquierda, stent liberador de fármaco (paclitaxel 3,0 macos (paclitaxel), (4,5 × 18 mm) y (4,0 × 16 mm), en tercio proximal arteria × 32 mm) en tercio proximal de arteria descendente anterior, y stent convencio- coronaria derecha. Flujo TIMI III. nal (2,5 × 20 mm) en tercio medio de arteria descendente anterior. Flujo TIMI III. parto podría provocar una disrupción de la íntima ar-terial, seguida posteriormente de una verdadera di-sección.4 Las manifestaciones clínicas pueden abar-car todo el espectro de la cardiopatía isquémica, y las más usuales son la muerte súbita y el infarto de mio-cardio, a menudo de desenlace fatal; como en las mu-jeres es más frecuente la afectación del árbol corona-rio izquierdo, es explicable la mayor mortalidad aso-ciada a las mismas.
La CCG es el principal método para su diagnóstico, el IVUS y la TMC proporcionan información adicio-nal del tipo de lesión y localización. Además la TMC es utilizada para el seguimiento de estos pacien-tes.4,5 El ecocardiograma transesofágico junto con el Doppler color permiten una mejor visualización de los segmentos proximales de las arterias coronarias, con una alta sensibilidad para la detección de su ori- Figura 5. IVUS de tronco coronaria izquierda y arteria descendente anterior
gen normal en la aorta. Varios estudios han demos- con buena aposición del stent. trado la gran utilidad de esta técnica para identifi car el origen, curso y relación con los grandes vasos de las tamiento médico intensivo. Debido a los pocos ca- arterias coronarias anómalas.6 La DE ocurre durante sos, no hay ensayos randomizados sobre la terapéuti- el embarazo en el 26,1% de los casos reportados. En ca para esta entidad. La literatura consiste en infor- esta población de pacientes, la disección coronaria fue mes de casos y series con diferentes estrategias que se diagnosticada con mayor frecuencia durante el puer- han discutido en los últimos años. El manejo conser- perio. Otros factores asociados son el síndrome de vador de estos pacientes es una posible y razonable es- Marfan, la enfermedad de Ehlers-Danlos, el ejercicio trategia de tratamiento, reservado a los cuadros esta- intenso, el abuso de cocaína y los tratamientos hor- bles, según la localización y clasifi cación de la lesión; monales femeninos como los anticonceptivos orales.7 no existen diferencias en el tratamiento con la presen- En este caso el diagnostico presuntivo más probable cia de enfermedad coronaria.8 Los antiplaquetarios y es de DE pero no podemos descartar la disección aso- los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa se han uti- ciada a catéter aunque esto es mucho más rara, parti- lizado con éxito en estos pacientes.9 Los fi brinolíti- cularmente cuando estos estudios se realizan en cen- cos no están recomendados. El tratamiento percutá- tros de alto volumen y por personal sumamente expe- neo puede realizarse, y está particularmente indicado rimentados. Para el tratamiento de la disección coro- en el infarto agudo de miocardio en evolución. Debe naria se han utilizado la revascularización quirúrgi- tenerse en cuenta una serie de consideraciones: a) se- ca de urgencia, la trombólisis, la angioplastia o el tra- guridad de que el alambre-guía está situado en la luz Disección de tronco de arteria coronaria izquierda y ostium de coronaria derecha en paciente puérpera 219
Figura 6. A. Tomografía multilice de arteria coronaria derecha, a los doce meses de seguimiento, donde se observan los stent permeables. B. Tomografía multilice
de tronco coronaria izquierda y arteria descendente anterior a los doce meses, donde se observan los stent permeables.

verdadera; para ello se pueden utilizar signos directos e indirectos con garantía en operadores experimenta-dos; b) evitar la utilización de la angioplastia con ba- Coronary arteries spontaneous dissection is a rare con- lón al no existir estenosis fi ja que predilatar y por el dition, aff ecting mostly females, acute coronary syn- riesgo de empeorar la disección, prefi riéndose el stent drome and sudden death are common presentations directo para sellar la disección; c) se ha propuesto se- in them. Its true incidence is unknown and has a high llar con stent únicamente en la puerta de entrada; sin mortality. Pregnancy is one of the risk factors for this embargo, otros autores proponen sellar por comple- event, especially in the last trimester and early postpar- to la disección para evitar su progresión distal; d) al tum. We present a case of spontaneous dissection of igual que en las lesiones arterioscleróticas tratadas both coronary arteries, resolved with an emergency co-con stent, existe riesgo de trombosis aguda o subagu- ronary angioplasty of the left main, left anterior des- da, sobre todo cuando se cubren segmentos muy lar- cending and right coronary arteries because of angina, gos, y e) fi nalmente, aunque no exista arteriosclero- low pressure and new ST elevation. At long term fo- sis, siempre hay que tener en cuenta el riesgo de rees- llow up a coronary multislice tomography was perfor- tenosis.10 Nuestra paciente fue tratada con angioplas- med, showing the patency of the stents.
tia y controlada con TMC al mes, a los seis meses y al año de seguimiento, sin evidencia de intercurrencias.
Key words: spontaneous dissection, puerperium.
Rodríguez-Granillo G.A, Rosales MA, Llauradó C, García-García HM, Fer- Vicente T, Pinar E, Pérez-Lorente F, López Candel J, et al. Utilidad de la eco- nández-Pereira C, Rodríguez AE. Presición diagnóstica de la angiografía cardiografía transesofágica en el diagnóstico de anomalías coronarias. coronaria por tomografía computarizada multislice aplicada al mundo Rev Esp Cardiol 1996;49: 657-662. real. Rev. Argent Cardiol 2006; 74 (6): 453 – 457. Kilic ID, Tanriverdi H, Evrengul H, Gur S. A Spontaneous Coronary Artery Dis- Bernardi V, Fernández Pereira C, Saavedra S, Rodríguez Alemparte M, Pé- section Case Noticed during a Primary PCI. Cardiol Res Pract 2010, 794026. rez Baliño N, Rodríguez AE. Angioplastia coronaria en lesiones no prote- Fernando A, Manuel P, Vera L, et al. Spontaneous Coronary Artery Dissec- gida de tronco coronaria izquierda: resultados intrahospitalarios y al se- tion Long-Term Follow-Up of a Large Series of Patients Prospectively Ma- guimiento en la era del stent. Rev Argent Cardiol 1998; 66 (6): 627-634. naged With a "Conservative" Therapeutic Strategy J Am Coll Cardiol Intv Bass T, Rodríguez AE. Bifurcaciones arteriales: ¿Cuál técnica para qué le- sión?. Revista Argentina de Cardioangiología 2012; 3 (1): 0018-0022. Hering D, Piper C, Hohmann C, Schultheiss HP, Horstkotte D: Prospecti- Jorgensen MB, Aharonian V, Mansukhani P, Mahrer PR. Spontaneous co- ve study of the incidence, pathogenesis and therapy of spontaneous, by ronary dissection: A cluster of cases with this rare fi nding. Am Heart J coronary angiography diagnosed coronary artery dissection. Z Kardiol 1994; 127: 1.382-1.387. 1998, 87:961-70. Auer J, Punzengruber C, Berent R, et al: Spontaneous coronary artery dis- Ramírez A, Cardenal R, Guzmán R, Lozano C, Pola D, Pagola C. Disección section involving the left main stem: assessment by intravascular ultra- espontánea del tronco coronario izquierdo tratada mediante implanta- sound. Heart 2004, 90:e39. ción de múltiples stents. Rev Esp Cardiol 2003; 56:417-20. Angioplastia con CP stent forrado en una niña con síndrome de aorta media por arteritis de Takayasu Covered stent in the treatment of aortic coarctation in a Takayasu arteritis Jesús María Damsky Barbosa1, Victorio Lucini2, Adelia Marques Vitorino2, Carola Canteros3, Ana De Dios4 La arteritis de Takayasu tiene diferentes formas de presentación con comorbilidades asociadas. Presentamos el caso de una pa-ciente con severa hipertensión arterial en miembros superiores que presentaba un síndrome de aorta media con coartación de aorta abdominal. Se realizó tratamiento con esteroides e inmunosupresores y para reducir la hipertensión se indicaron 3 anti-hipertensivos: enalapril, amlodipina y atenolol. Debido a que la hipertensión no podía ser controlada, se decidió realizar angio-plastia de la coartación de aorta con colocación de un CP stent forrado con PTFE (politetrafl uoroetileno expandido). En la evolución a los 6 meses, la paciente redujo la hipertensión y continúa solo con atenolol.
Palabras clave: arteritis de Takayasu, síndrome de aorta media, angioplastia con CP stent forrado, coartación de aorta abdominal.
de la pared aórtica muestra necrosis quística de la me-dia,3 la angioplastia con balón puede llevar a la forma- El síndrome de aorta media o coartación de aorta abdo- ción de aneurismas. Además, el riesgo de disrupción minal es una rara forma de presentación (0,2 a 5% de los de la pared está presente en ambos períodos de la en- pacientes con coartación de aorta).1,2 Puede ser de cau- fermedad. Por ambos motivos, la angioplastia con ba- sa infl amatoria (Takayasu), no infl amatoria (displasias), lón en la enfermedad de Takayasu podría ser riesgosa neurofi bromatosis (von Recklinhausen) o congénita. frente a lesiones extensas y severas. Los stents desnudos, Puede presentar comorbilidades como estenosis de arte- pueden estabilizar la pared pero no previenen defi niti- rias renales, vasos mesentéricos u otras arterias.
vamente el riesgo de disección o ruptura.4 Por el con- La arteritis de Takayasu presenta 2 etapas bien defi ni- trario los stents cubiertos con PTFE tienen la posibili- das: a) etapa infl amatoria donde la enfermedad se en- dad de evitar esta complicación,5 por lo que decidimos cuentra en actividad, el tejido enfermo es friable y sus la utilización de Cheatham platinum (CP) stent (Nu- lesiones no son permanentes y b) etapa no infl amato- MED Inc, Hopkinton, New York, USA) cubierto con ria, donde las lesiones son rígidas y permanentes.
PTFE (politetrafl uoroetileno expandido).
Dado que en la coartación de aorta típica la histología El objetivo del tratamiento en la arteritis de Takaya-su es la detención de la progresión de las lesiones ac-tuales y la prevención de nuevas lesiones. Las lesiones 1. Jefe de Sección Hemodinamia. establecidas generalmente no revierten con la terapia 2. Médico de planta Sección Hemodinamia, Laboratorio de Hemodinamia. médica. La terapia endovascular intenta corregirlas o 3. Médica de planta Sección Reumatología. 4. Jefa de Unidad Cardiología. Hospital "Pedro de Elizalde". CABA, Rep. Argentina.
PRESENTACIÓN DEL CASO  Correspondencia: : Dr. Jesús María Damsky Barbosa, jdamskyb@gmail. com jdamskyb@yahoo.com Tel. celular: 011-1558038203. Niña de 10 años, portadora de una comunicación in- Recibido: 16/10/2012 - Aceptado: 22/11/2012 terventricular pequeña, en el último control le encuen- Angioplastia con CP stent forrado en una niña con síndrome de aorta media por arteritis de Takayasu 221
Figura 1. Coartación de aorta y moderada estenosis del tronco celíaco
Figura 2. Coartación de aorta y desarrollo de circulación colateral
tran severa hipertensión arterial (HTA) en miem- La elección del largo del CP stent se debió a que al ser bros superiores con gradiente (grad) de 60 mmHg con dilatado a 10 mm no sufre acortamiento, por lo que la miembros inferiores, soplo carotídeo izquierdo y soplo lesión quedaba totalmente cubierta por el PTFE. Lue- continuo abdominal. La paciente es derivada al Servi- go de dilatar el CP stent desapareció el gradiente a tra- cio de Reumatología Infantil del Hospital "Pedro de vés de la coartación (Figura 3) y por consiguiente desa-
Elizalde" donde con el examen físico y las pruebas de pareció el soplo abdominal.
laboratorio confi rman síndrome de Takayasu.
El seguimiento a 10 meses mostró control de HTA La ecocardiografía mostró una coartación de aorta ab- manteniéndose sólo con atenolol. La paciente continúa dominal con grad de 53 mmHg.
estable sin signos de reagudización de la enfermedad. Se realizó angiorresonancia donde se observó una coar- El Doppler de control muestra que el stent no sufrió tación de aorta abdominal extensa, a 20 mm del diafrag- desplazamientos, sin gradiente residual a través de él.
ma y a 12 mm sobre la emergencia del tronco celíaco.
Se indicó tratamiento de inmunosupresión con este- roides y ciclofosfamida endovenosa mensual. Simultá-neamente, Nefrología indicó hipotensores (enalapril 5 La arteritis de Takayasu es una enfermedad infl a- mg/d, amlodipina 20 mg/d y atenolol 50 mg/d). Lue- matoria crónica cuyas lesiones pueden ser estenóti- go de 3 meses de tratamiento y al no revertir la seve- cas o aneurismáticas. El conocimiento de la etapa de ra HTA se decidió realizar angioplastia con colocación la enfermedad es importante para evaluar el tipo de de stent.
La angiografía mostró una coartación de aorta ex- El trabajo conjunto entre los Servicios de Reumatolo- tensa ubicada a 28 mm del diagrama (Figuras 1 y
gía, Hemodinamia y Nefrología fue importante para 2), con abundante desarrollo de circulación cola-
pautar el tratamiento.
teral, naciendo predominantemente de las arterias La primera etapa fue iniciar un tratamiento con inmu- lumbares. El diámetro de la coartación de aorta era nosupresores para controlar el proceso infl amatorio de 2,5 mm y el largo era de 18 mm. La distancia en- junto con estudio y control de la HTA. En este caso la tre la coartación de aorta y el tronco celíaco era de obstrucción en aorta abdominal fue la causante, des- 12 mm. El diámetro de la aorta previo a la zona de cart ando lesiones en arterias renales. Luego de con- coartación era de 9 mm y el de la zona poscoarta- trolada la infl amación (se normalizaron los reactan- ción era de 7,8 mm. El gradiente a través de la coar- tes de fase aguda), la HTA persistía. Por tal motivo, se tación era de 53 mmHg. Se observó, además, mode- decidió realizar angioplastia con CP stent forrado con rada estenosis en el origen del tronco celíaco y leve a PTFE que redujo el gradiente, disminuyendo la HTA moderada estenosis en el origen de la arteria subcla- y con un menor riesgo de lesión aórtica parietal, que es via izquierda.
una preocupación constante a la hora de realizar tra- Se procedió a colocar en aorta torácica una guía Am- tamientos endovasculares7 en la arteritis de Takayasu.
platz extrastiff (Cook Medical) de 0,035" × 2,60 ms, La angioplastia con balón puede producir aneurismas o sobre la misma se introdujo un CP stent cubierto con disección de la pared del vaso, por lo que sería riesgosa PTFE de 8 zigs × 22 mm de largo montado sobre ba- su utilización en este caso. Situación similar tienen los lón BIB (balloon in balloon) (NuMED Inc.) de 10 mm. stents desnudos, que si bien estabilizan la pared no evi- 222 Damsky Barbosa JM, Lucini V, Marques Vitorino A, Canteros C, De Dios A
de planta de Reumatología y al Dr. Miguel Granja, Jefe Honorario de Hemodinamia del Hospital Ge-neral de Niños "Pedro de Elizalde", por la valiosa colaboración en la discusión del caso y en la ayuda a la resolución.
Takayasu arteritis may be present in different forms with associated comorbidities. We report a patient with hypertension in the upper limbs with a middle aortic syndrome with abdominal aortic coarctation. She was treated with steroids and im-munosuppressive agents and, to reduce hyperten-sion, three antihypertensive drugs. Since hyperten-sion was not controlled adequately the patient un-derwent angioplasty of aortic coarctation with pla- Figura 3. Control fi nal.
cement of a PTFE-covered (expanded polytetra-fluoroethylene) CP stent. tan la disrupción. Por lo tanto, creemos que el uso de At 6-month follow-up, the patient reduced the hy- stent cubierto con PTFE fue la indicación más precisa.8 pertension for this reason she continues treatment only with atenolol. Key words: Takayasu arteritis, middle aortic syndro-
Queremos agradecer al Dr. Rubén Cuttica, Jefe de me, CP covered stent angioplasty, abdominal aortic Reumatología, a la Dra. Alejandra Pringe, médica Connolly JE, Wilson SE, Lawrence PL, Fujitani RM. Middle aortic syndro- Ewert P, Schubert S, Peters B, Abdul-Khaliq H, Nagdyman N, Lange PE. me: distal thoracic and abdominal coarctation, a disorder with multiple The CP stent –short, long, covered– for the treatment of aortic coarcta- etiologies. J Am Coll Surg 2002 Jun;194(6):774-81. tion, stenosis of pulmonary arteries and caval veins, and Fontan anas- Bialkowski J, Szkutnik M, Bermúdez-Cañetea R, Kusa J, Regiec S, Mull- tomosis in children and adults: an evaluation of 60 stents in 53 patients. ins CE. Síndrome de la aorta media causado por enfermedad de Taka- yasu: tratamiento con stents y seguimiento a medio plazo. Rev Esp Car- Liang P, Tan-Ong M, Hoff man GS. Takayasu's arteritis: vascular interven- tions and outcomes. J Rheumatol 2004;31(1):102-6. Isner JM, Donaldson RF, Fulton D, Bhan I, Payne DD, Cleveland RJ. Cystic Tzifa A, Ewert P, Brzezinska-Rajszys G, Peters B, Zubrzycka M, Rosenthal E, medial necrosis in coarctation of the aorta: a potential factor contribu- Berger F, Qureshi SA. Covered Cheatham-platinum stents for aortic coarc- ting to adverse consequences observed after percutaneous balloon an- tation: early and intermediate-term results. J Am Coll Cardiol. 2006 Apr gioplasty of coarctation sites Circulation 1987;75:689-95. Varma C, Benson LN, Butany J, McLaughlin PR. Aortic dissection after stent Marshall AC, Perry SB, Keane JF, Lock JE. Early results and medium-term fo- dilatation for coarctation of the aorta: a case report and literature review. llow-up of stent implantation for mild residual or recurrent aortic coarc- Catheter Cardiovasc Interv 2003;59:528-535. tation. Am Heart J 2000 Jun;139(6):1054-60. Reglamento de Publicaciones
Reglamento de Publicaciones de la Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista Publications rules Argentine Journal of Interventional Cardioangiology La Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista dos en la lista del Index Medicus (Medical Subject Headings (RACI) es una publicación trimestral editada por el Co- - MeSH). Luego, en la tercera página, se debe desarrollar el legio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas contenido del manuscrito (véase Preparacióndel manuscri-(CACI) con objetivos asentados en la divulgación de ma- to), iniciando una nueva página para cada sección. Todas terial científi co y educativo para la especialidad. La distri- las páginas deben ir numeradas desde la portada.
bución nacional es gratuita y está dirigida a cardioangió- El envío del artículo (texto, tablas y fi guras) debe realizar- logos intervencionistas, cardiólogos clínicos y pediátricos, se por correo electrónico a raci@caci.org.ar, con una nota radiólogos, neurólogos, técnicos en hemodinamia y espe- fi rmada por todos los autores (véase modelo página web), cialidades afi nes. La publicación es de tipo impresa y elec- con la indicación de la sección a que correspondería el ma- nuscrito y la aseveración de que los contenidos no han Los principios editoriales de la revista se basan en los Requi- sido anteriormente publicados. sitos de Uniformidad para los Manuscritos enviados a Re- Quienes fi guren como autores deben haber participado vistas Biomédicas (Uniform Requirements for Manuscripts en la investigación o en la elaboración del manuscrito y Submitted to Biomedical Journals) redactados por el Comi- hacerse públicamente responsables de su contenido.
té Internacional de Editores de Revistas Médicas (Interna- Para cada artículo se permite un máximo de 8 autores, que tional Committee of Medical Journal Editors - ICMJE) en su deben adaptarse a las normas sobre autoría expuestas por la más reciente actualización, disponible en www.icmje.org.
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o clínica original. Condiciones: a) texto general, hasta 5.000 palabras, incluidas las referencias; b) resumen, hasta 250 pa- PRESENTACIÓN GENERAL DEL MANUSCRITO labras; c) tablas + fi guras, hasta 8; e) autores, hasta 10.
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na que debe contener: (a) el título, informativo y conciso; Son artículos sobre temas relevantes de la especialidad so- (b) los nombres completos de los autores y de las institucio- licitados por el Comité Editor a autores de reconocida tra- nes en que se desempeñan; (c) un título abreviado para ca- yectoria (nacionales o extranjeros). Puede ser escrito por beza de página; (d) el número total de palabras del artículo, diferentes tipos de médicos (no más de 3 autores). Condi- sin las referencias bibliográfi cas; (e) el nombre y dirección ciones: ídem Artículo Original.
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diaria. Son revisados y consensuados previamente con es- sión *.doc. El tamaño de la página debe ser A4 o carta, con pecialistas en el tema, y se culminan con un diagrama de doble espacio interlineado, márgenes de 25 mm con texto fl ujo sobre el manejo diagnóstico y terapéutico de la pa- justifi cado y con tamaño de letra de 12 puntos tipo Times tología. Es solicitado por el Comité Editor. Condiciones: New Roman o Arial. Las páginas se numerarán en for- a) texto general, hasta 2.500 palabras excluyendo referen- ma consecutiva comenzando con la portada. El manuscri- cias; b) resumen, hasta 150 palabras; c) tablas + fi guras, to (artículo original) debe seguir la estructura «IMR D», hasta 6; d) referencias, hasta 20; e) autores, hasta 4.
es decir, Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión (véanse las normas de publicación ICMJE). Además, debe incluir Título, Resumen, Confl icto de In- Es la descripción de un caso clínico de características in- tereses y Bibliografía. En algunos casos es necesario agre- usuales, con su abordaje diagnóstico y terapéutico y su re- gar una Conclusión, Agradecimientos y un Apéndice. solución fi nal. Debe acompañarse de una breve discusión Como unidad de medida se utilizará el sistema métrico bibliográfi ca. Condiciones: a) texto general, hasta 1.200 decimal, usando comas para los decimales. Todas las me- palabras; b) resumen, hasta 100 palabras; c) tablas + fi gu- diciones clínicas, hematológicas y químicas deben expre- ras, hasta 4; d) referencias, hasta 10; e) autores, hasta 5.
sarse en unidades del sistema métrico y/o UI. Sólo se utili-zarán las abreviaturas comunes, evitándose su uso en el tí- tulo y en el resumen. La primera vez que se empleen irán Bajo el título "¿Cómo traté?" los autores presentarán un precedidas por el término completo excepto que se trate caso desafi ante y la descripción del tratamiento realizado. de unidades de medida estándar.
El título deberá estar incluido al comienzo del texto, por Las tablas deben presentarse en hojas individuales, nume- ejemplo "¿Cómo traté un aneurisma en la descendente an- rándose de forma consecutiva utilizando números arábigos terior?". Luego se incluirán los nombres, apellidos, títulos y (0, 1, 2, etc.) según el orden en que fueron citadas en el texto, lugar de trabajo de los autores. Deberá indicarse el autor que con un título breve para cada una de ellas. Todas las abrevia- recibirá la correspondencia, incluyendo su dirección postal turas de la tabla no estandarizadas deben explicarse. Las no- y e-mail. Todos los autores deberán declarar sus confl ictos tas aclaratorias deben ir al pie de la misma utilizando los si- de interés y, en el caso de no tenerlos, indicarlo. Texto, fi gu- guientes símbolos en esta secuencia: *, †, ‡, §, ¶, **, ††, ‡‡, etc.
ras y referencias seguirán los criterios del Caso Clínico Las fi guras deben tener formato TIFF, PSD o JPEG e ir, cada una, en un archivo aparte a 300 dpi en formato fi nal. Imágenes en Intervencionismo
Cada una de ellas tiene que estar numerada de forma co- Son imágenes, no necesariamente excepcionales pero sí rrelativa junto a la leyenda explicativa en archivo aparte. ilustrativas, que deben ir acompañadas de una leyenda ex- El tamaño usual de las fotografías debe ser de 127 x 173 plicativa y un breve resumen de historia clínica. Condi- mm. Los títulos y las explicaciones detalladas se colocan ciones: a) texto general, hasta 300 palabras; b) sólo 2 fi gu- en el texto de las leyendas y no en la ilustración misma. ras originales; c) referencias, hasta 3; d) autores, hasta 5.
Las referencia s bibliográfi cas sólo se limitarán a citar a aquellos artículos originales directamente relacionados con el trabajo, evitándose mencionar artículos de revisión Son análisis y/o comentarios de temas relevantes de la es- sobre el tema expuesto. Se enumerarán en las referencias pecialidad o de la Cardiología General que tuviesen rela- de manera consecutiva con números arábigos entre parén- ción con nuestra especialidad. Siempre serán solicitados tesis. Se incluirán todos los autores cuando sean seis o me- por el Comité Editor a un experto en el tema. Asimismo, nos; si fueran más, el tercero será seguido de la expresión pueden solicitarse comentarios sobre temas no relaciona- «, et al». Los títulos de las revistas serán abreviados según dos a un artículo en particular. Condiciones: a) texto ge- el estilo empleado en el Index Medicus. Ejemplos: neral, hasta 2.000 palabras; b) referencias, hasta 40.
1. Registro de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos Cartas del Lector
efectuados durante el período 2006-2007. Colegio Ar- Es una opinión sobre un artículo publicado en el último nú- gentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI). mero de la revista, el cual requiere un arbitraje realizado por miembros del Comité Editor. Condiciones: a) texto, hasta pdf. consultado el 01/01/2009.(Página Web.) 250 palabras; b) se podrá publicar una tabla y/o fi gura; c) re- 2. Magid DJ, Wang Y, McNamara RL, et al. Relations- ferencias, hasta 5. Se aceptarán solo aquellas cartas enviadas hip between time of day, day of week, timeliness of reper- dentro del mes de haber salido la versión impresa del núme- fusion, and in-hospital mortality for patients with acu- ro de la revista donde se publicó el artículo original.
te ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA 2005;294:803-812. (Revistas en inglés.) PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO 3. Aros F, Cuñat J, Marrugat J, et al. Tratamien- to del infarto agudo de miocardio en España en el año El artículo debe estar escrito en castellano, en un proce- 2000. El estudio PRIAMHO II. Rev Esp Cardiol sador de texto Word (Microsoft ®) y guardado con exten- 2003;62:1165-1173. (Revistas en español).

Source: http://www.revistacaci.org.ar/art/imagenes/pdf_num/201204.pdf

mstem.gov.jm

WEEKLY GLOBAL ENERGY Markets SNAPSHOT September 1 – September 5, 2014 News you missed during the week… St Vincent Geothermal Power Plant Could Be Operational By 2018 St. Vincent and the Grenadines Prime Minister, Dr. Ralph Gonsalves, updating the country on the results of the surface exploration phase of the geothermal project stating that a recent report indicated Mount Soufriere is hosting a high temporary geothermal reservoir of commercial use. Gonsalves further mentioned that if everything "goes well and on scheduled", the geothermal plant is scheduled to begin operations in June 2018. St. Vincent and the Grenadines current peak demand for electricity is 20MW with 5MW generated by hydropower. The government is exploring the development of a 5 to 15 MW geothermal power plant to provide base load power to the country. (Source

Anticoagulation

Anticoagulant therapies: how Mary Byrne, St James's Hospital Outline of presentation  Anticoagulants  Laboratory monitoring  Most widely used anticoagulant in world  1% of UK population (8% of >80yrs)  40,000 people on Warfarin in Ireland Clinical indications Treatment of venous thrombosis (VTE), pulmonary embolism (PE) and their extension.