La neuroprotección en disfunción neurológica aguda. nuevos enfoques terapéuticos dentro del campo de la inmunología del sistema nervioso central

Chávez, Flores, Chacon, et al. MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica Indexada en IMBIOMED Revisión La Neuroprotección en Disfunción Neurológica Aguda. Nuevos Enfoques Terapéuticos Dentro del Campo de la nmunología del Sistema Nervioso Central Olivia M Chávez Grimaldi, M.D.1, María Elisa Flores Chávez, M.D.2, María de los Reyes Chacón de Petrola, M.D.3, Rafael José Chávez Grimaldi, M.D.4 1 Médico Internista Intensivista. Magíster en Investigación. Jefe de Servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos de la Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera" de Valencia. Estado Carabobo. Venezuela. 2 Magíster en Inmunología Clínica. Médico Jefe del Servicio de Inmunologìa de la Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera" de Valencia. Estado Carabobo. Venezuela. 3Especialista en Inmunología Clínica. Coordinadora de la Unidad de Investigación de Inmunología de la Universidad de Carabobo. Venezuela. 4 Medicina Ocupacional. email: ochavezgrimaldi@hotmail.com Recibido el 13 de Agosto de 2005. Aceptado el 15 de Septiembre de 2005 Medicrit 2005; 2(8):179-185 Palabras Clave: Neuroprotección. Citoquinas. Muerte celu-
Se revisan los mecanismos fisiopatológicos que condu- cen a un daño neurológico agudo; la cascada de eventos que conllevan a la muerte celular así como también se analizan no de los más importantes factores de morbilidad las lesiones producidas por células del sistema inmune des- y mortalidad en la Unidad de Trauma Shock y en pués de la reperfusión. Basándose en todos estos conceptos la Unidad de Cuidados Intensivos es la disfunción se plantean las diferentes modalidades terapéuticas dirigidas neurológica. La alta incidencia de esta disfunción a frenar todos estos eventos fisiopatológicos haciendo men- ha estimulado una intensa búsqueda acerca de cómo prote- ción a los resultados obtenidos en los diferentes estudios en ger el Sistema Nervioso Central (SNC) de situaciones que donde fueron utilizados. Así mismo se señala la importancia producen hipoxia-isquemia, como el trauma cráneoencefáli- que tiene en la actualidad los estudios realizados dentro del co severo, la hipotensión prolongada, la enfermedad cere- campo de la Inmunología del Sistema Nervioso Central, es- brovascular, y sobre todo, el paro cardiorespiratorio. Sabe- pecíficamente el estudio de las citoquinas que conducirán a mos que tal protección se debe iniciar en forma temprana un nuevo blanco terapéutico en la protección cerebral. De manteniendo un flujo sanguíneo cerebral adecuado para la esta manera se plantea como objetivo principal en la neuro- demanda metabólica, pero el reto de hoy es poder interrum- protección minimizar la lesión cerebral basándonos en el pir la compleja cascada de eventos químicos e inmunoló- conocimiento fisiopatológico de todo este proceso. gicos que se inician en ese momento y que de hecho llevan a la muerte cerebral. Desde el punto de vista inmunológico, se van a producir importantes eventos fisiopatológicos protagonizados por la The physiopathology's mechanisms that lead to a neuro- producción de citoquinas a partir de las células que repre- logical damage were checked; The waterfall of events the sentan el sistema inmunológico en el SNC, como son las fact that they bear cell death comes under review as well as glias, los cuales favorecerán, en algunos casos la apoptosis injuries produced by the immune system cells after reperfu- celular, perpetuando el proceso inflamatorio, y en otros ca- sion. Based on all these concepts the different therapeutic sos protegerán a la célula a través de la producción de cito- guided formalities are redefined checking all these events. quinas antiinflamatorias. Será por tanto el equilibrio en la In like manner the importance that at present studies achie- producción de estas sustancias lo que determinará el cami- ved within the field of the immunology of the Central Ner- no hacia la destrucción o hacia la recuperación neuronal. vous System have was indicated, specifically the study of Mucho se ha avanzado en la búsqueda de los factores de cytokines that will lead to a therapeutic new target in cere- riesgo que permitan prevenir este daño encefálico o reducir- bral protection. In this way is indicated like principal object- lo. El encéfalo es un órgano muy exigente. No permite que tive in the neuroprotection to minimize the cerebral lesion las neuronas destruidas sean reemplazadas. No acepta que being based on knowledge of the pathophysiology of all this sobrevivan si carecen de oxígeno, glucosa y otras sustancias que transporta la sangre, salvo por pocos minutos. Permite Medicrit 2005; 2(8):179-185 Chávez, Flores, Chacon, et al. que en algunos casos esté, genéticamente determinado, el La disminución del ATP causa falla de la bomba de la suicidio (apoptosis) de las neuronas, células irremplazables, membrana permitiendo la entrada de iones sodio, calcio y mientras los otros órganos "aún gozan de buena salud". cloro y la salida del potasio. Esto despolariza la célula y ac- Mientras que el tejido pulmonar resiste la anoxia hasta dos tiva receptores de kainato, quisqualato y NMDA los que a horas, el tejido hepático de 1-2 horas, las células tubulares su vez producen apertura de canales de sodio y cloro y renales aproximadamente 30 minutos y las células mio- liberación de aminoácidos excitatorios (glutamato), los cua- cárdicas hasta 30 minutos, el tejido cerebral en 5 minutos les aumentan aún más la entrada de calcio extracelular a la presenta daño neuronal irreversible y después de 10 minutos célula permitiendo la salida de calcio mitocondrial con el hay muerte neuronal. Por esto es muy importante el cono- consiguiente mayor aumento de calcio intracelular [4]. Este cimiento de este tipo de lesión y de la lesión causada por la influjo de iones causa edema celular, y además activa enzi- mas proteolíticas y lipasas que causan daño celular, por de- La neuroprotección va dirigida a ganar esta batalla, en- gradación de enzimas citosólicas y liberación de ácido ara- tendiéndose por neuroprotección el conjunto de maniobras quidónico y otros ácidos grasos libres con el consiguiente complementarias que tienen por objeto frenar la cascada in- aumento de la producción de prostaglandinas y radicales munológica y metabólica anómalas que aparece después de libres. Además la isquemia también aumenta la hipoxantina, un daño neurológico agudo. Este es un tema muy complejo; convirtiéndola en xantina oxidasa, que contribuye aún más requiriendo para su mejor compresión detenernos en los me- en la producción de radicales libres. canismos fisiopatológicos ocurridos durante todo el evento. Podemos resumir las etapas de la CASCADA ISQUE- MICA, las cuales al ser adecuadamente reconocidas nos permitirá modificarlas en un momento dado con el objeto de obtener el menor daño posible tras un evento isquémico [5] Cuando el tejido cerebral es sometido a isquemia aguda sufre dos tipos de daño: Uno inmediato y uno tardío. El in- ƒ Todo se inicia con la reducción del flujo sanguíneo mediato, que es por lo demás, irreversible, ocurre en el área cerebral: Las reservas energéticas de la célula se aca- que circunda al vaso ocluido, donde el flujo sanguíneo es ban. Ya no es posible mantener el potencial de reposo igual a cero y se denomina CORE. Rodeando al Core hay un de la membrana plasmática. Se produce despolarización área llamada ZONA DE PENUMBRA, cuyo flujo sanguí- por dos mecanismos: falla de la ATPasa Na/K y por: neo ha disminuido notablemente, aunque sin llegar a desa- ƒ Perpetuación de la despolarización, la célula libera parecer. Aquí se producen cambios de tipo funcional. Si en desde sus vesículas del terminal presináptico, neuro- esta zona de penumbra no se restituye el flujo sanguíneo ce- transmisores (NT) excitatorios como el glutamato: Este rebral, el daño celular se hace permanente. NT se une a sus receptores postsinápticos, tales como el Se conoce por tanto como área de penumbra a aquella receptor N-Metil D-Aspartato (NMDA) el que está aco- porción de tejido cerebral que en un momento dado recibe plado a un canal iónico que permite el ingreso de sodio un flujo sanguíneo cerebral insuficiente para permitir el fun- y calcio a la célula. cionamiento neuronal normal pero más o menos suficiente ƒ Una vez que la concentración de calcio alcanza un cier- para mantener a la neurona viva, es decir, el flujo sanguíneo to nivel, se activan por su intermedio, proteasas intrace- cerebral que recibe no permite desencadenar un potencial de lulares, que inician la "autodigestión" de los componen- acción pero permite mantener un pequeño potencial de repo- tes celulares, con producción de radicales libres y óxido so mediante actividad de la bomba de sodio, que mantiene a la neurona viva, obviamente por un tiempo limitado. Este ƒ En algún momento este proceso pasa del citoplasma al margen de flujo sanguíneo insuficiente, donde se presenta la núcleo, y comienza la expresión génica de citoquinas: penumbra isquémica, se ha establecido que está entre 10 y Factor de Necrosis Tumoral, Interleukina-1, moléculas 25 cc por cada 100 gr de tejido cerebral por minuto [1]. Por de adhesión intertcelular, que inician el proceso infla- debajo de 10 cc se presenta falla de la membrana debido a matorio con aumento de la permeabilidad y migración ausencia del ATP necesario para soportar la bomba iónica y de células inflamatorias. la neurona muere rápidamente. Dentro de las variables que ƒ Dentro de las células que llegan al área lesionada, jue- determinan este daño final, las más importantes son la mag- gan un rol muy importante los leucocitos que se adhie- nitud de la reducción del flujo sanguíneo cerebral, su distr.- ren a la microvasculatura, son activados allí y contribu- bución (global o focal) y duración antes de la reperfusión. yen al daño del tejido. ƒ Finalmente, se llega a la apoptosis celular. La isquemia cerebral no es un evento único sino un PRO- CESO, como tal es posible modificar su curso y alterar el No todas las regiones del SNC reaccionan igual a la is- resultado final. De modelos experimentales, se desprende quemia. Existen regiones más susceptibles como aquellas que las intervenciones deben ser llevadas a cabo a la breve- zonas más densas en glutamato; la corteza hipocampal, la dad, idealmente en los minutos que siguen a la oclusión ar- corteza cerebelosa, la corteza parietooccipital capas 3,5 y 6, terial. El no considerar este aspecto puede haber llevado al las zonas con "flujo frontera", la médula espinal entre la ar- fracaso los estudios clínicos hasta ahora realizados. Con la teria espinal anterior y la arteria de Adamkiewicz, algunas isquemia se inicia una cascada de eventos que conlleva a la zonas específicas de los ganglios basales y algunas zonas muerte celular. La reducción del oxígeno y la glucosa dis- por arterias estenóticas. El grado de recuperación de estas minuye la producción aeróbica del ATP y se aumenta el zonas varía y es siempre menor que el de otras regiones del lactato el cual produce lesión neuronal directa y disminu- SNC después de isquemia [6]. ción del PH. Este ambiente acidótico deteriora la función El principal factor que influye en el éxito de la terapia es cerebral con cada vez menor posibilidad de recuperación el tiempo en que se obtiene la reperfusión cerebral. Cuando mientras más tarde en recuperarse el metabolismo oxida- existe daño de la barrera hematoencefálica, la reperfusión puede ocasionar edema cerebral y hemorragia. No obstante, Medicrit 2005; 2(8):179-185 Chávez, Flores, Chacon, et al. aún en ausencia de estas alteraciones, la reperfusión del te- amplificación y expresión [23]. En la fase de inducción esta- jido isquémico puede llevar a un aumento de la producción ría básicamente implicado un aminoácido excitatorio, el glu- de radicales libres, expresión génica de citoquinas e infla- tamato, que, liberado en grandes cantidades en la unión in- mación que aumenta el daño celular. [7] tersináptica, actuaría sobre los receptores del NMDA condi- La lesión producida por células del sistema inmune des- cionando la entrada masiva de calcio al interior de la célula. pués de la reperfusión principalmente las células gliales y En esta fase la potencial acción terapéutica se dirigiría a leucocitos activados; se considera el factor más importante controlar la liberación de glu-tamato o a interceptar su inter- en la lesión por reperfusión [8]. Estos leucocitos pueden ta- acción con los receptores NMDA [24]. En la fase de ampli- par vasos sanguíneos en condiciones de bajo flujo e impedir ficación, el calcio introducido en el interior de la célula faci- la restauración de la perfusión en ciertas áreas (fenómeno de lita la movilización de las reservas intracelulares de este ión no reflujo). Además, las células gliales activadas son capa- y, además, la despolarización de la membrana, activa la a- ces de liberar mediadores de carácter proinflamatorio, regu- pertura de canales del Ca++ voltaje-dependientes, lo que lados fundamentalmente por la acción de las citoquinas: contribuye a potenciar la hipercalcemia intracelular [25]. Factor de Necrosis Tumoral (FNT), interleukina 1,6,8 e in- Las acciones terapéuticas en esta fase se dirigirían a la mediatamente se desencadena una respuesta antiinflamatoria regulación de los canales del calcio voltaje dependientes. La mediada por las citoquinas antiinflamatorias, fundamental- expresión de la neurotoxicidad sería la última fase de la le- mente interleukina [4,10,13] que intentan contrarestar el sión neuronal, en la que se produce la degeneración de los efecto de las inflamatorias [9]. Si predomina el proceso in- ácidos nucleicos, proteínas, lípidos y la disrupción de las flamatorio, ello conducirá a la producción de radicales libres membranas celulares, fenómenos íntimamente relacionados los cuales potencian la destrucción celular [10]. con la liberación y acción de los radicales libres. En este La activación de las microglias ocurre precozmente, punto, nuestra acción terapéutica debería dirigirse a "recap- incluso cuando no se ha producido el daño neuronal, siendo tar" e inhibir la acción de estos radicales [26]. un marcador temprano y sensible. Hay zonas mucho más En base a esta esquematización de los procesos que apa- sensibles a la isquemia y por ende a la activación de las recen en la patología neurológica aguda, se plantean las si- glías, como es el caso del hipocampo donde estas células guientes modalidades terapéuticas: pueden activarse hasta en caso de isquemia transitoria [11]. Los vasos sanguíneos lesionados pueden también activar Inhibidores de los aminoácidos excitotóxicos la cascada de la coagulación llevando a trombosis y agrega- ción plaquetaria. La fosforilación oxidativa en la reperfusión Una de las funciones de las células gliales es la de eli- aumenta el calcio mitocondrial, lo cual puede destruir la mi- minar neurotransmisores liberados en el espacio extracelu- tocondria y liberar aún más calcio. Sin duda la acción de es- lar, lo que contribuye a modular la transmisión sináptica. te ión es fundamental, tanto en forma directa como indirec- Uno de los mecanismos protectores fisiológicos de los fenó- ta. [12]. Cuando la concentración citoplasmática de calcio menos de excitotoxicidad es la eliminación del glutamato sobrepasa un límite, se activan distintas enzimas cuya ac- "sobrante" por los astrocitos perineuronales [27]. Otros pun- ción es dañina para la célula; entre ellas podemos mencionar tos en los que podría ser posible atenuar la acción del glu- la Fosfolipasa A, enzima que libera Acido Araquidónico tamato serían la inhibición de su síntesis y liberación o la desde la membrana, formando radicales libres; Fosfolipasa potenciación de su eliminación del espacio extracelular [28]. C, que libera la reserva intracelular de calcio y aumenta la No obstante, la mayoría de estudios de los últimos años se síntesis de óxido nítrico. Otras ejercen un daño directo, co- han dirigido a la búsqueda de antagonistas de los receptores mo la Calpaína que produce proteólisis del citoesqueleto; el de este neurotransmisor [29]. complejo Calcio-Calmodulina que activa Proteínas Kinasas Los receptores del glutamato son moléculas complejas, que fosforilan proteínas y alteran la homeostasis neuronal. con diversas subunidades, en las cuales puede efectuarse una modulación farmacológica. Existen dos grandes fami- lias de receptores del glutamato, los NMDA y los no NM- OBJETIVOS DE LA NEUROPROTECCIÓN
DA, que median diferentes fenómenos de neurotoxicidad. Se han realizado ensayos clínicos con antagonistas del glu- El objetivo primordial de las investigaciones en esta área, tamato, algunos dirigidos contra los receptores NMDA es desarrollar fármacos que intervengan en la cascada isqué- (PCP; MK-801, dextrometorfano, CGS 19755.), otros anta- mica y reduzcan la cantidad de tejido dañado. De este modo gonistas de los receptores no-NMDA (NBQX, GYKI 524- se podrá obtener un mejor resultado clínico, traducido no 66,.) y, en algunos casos, sustancias con acción sobre am- solo en sobrevida, sino en calidad de vida de los pacientes bos tipos de receptores. Los estudios han apuntado más ha- que sufren eventos vasculares agudos [14]. Numerosos estu- cia los antagonistas de los receptores no NMDA, estando dios se han realizado en donde se plantean diferentes moda- aún en evaluación; no obstante, la mayoría han debido des- lidades terapéuticas dirigidas a frenar todos estos eventos continuarse por efectos colaterales: catalepsia y cambios fisiopatológicos ya mencionados. [15-22]. De esta manera pudiéramos decir que el conocimiento de todas las etapas Existen igualmente fármacos que actúan inhibiendo la li- que conducen hasta la muerte de la célula neuronal, nos beración presináptica, estos compuestos actúan sobre cana- permite la posibilidad de "manipular" la bioquímica celular les de sodio y/o calcio. Su estudio se encuentra en fase III. mediante la administración de diversos fármacos neuropro- Por ej.: Fenitoina, fosfenitoína, derivados de lamotrigina [5]. Bloqueadores de Canales de Calcio TERAPIA MULTIMODAL
En la célula normal, existe un gradiente transmembrana El concepto de neurotoxicidad se introdujo en los años de calcio ionizado, que mantiene muy bajos los niveles in- ochenta y, en síntesis, comprende tres estadíos: inducción, tracelulares de este ión. Los incrementos transitorios de Medicrit 2005; 2(8):179-185 Chávez, Flores, Chacon, et al. Ca++ intracelular, actúan como señales en el interior de la de este fármaco permite la liberación de sus dos componen- célula que ponen en marcha importantes procesos fisiológi- tes principales: la citidina y la colina. Una vez absorbida, se cos. El calcio se introduce en la célula a partir de diferentes distribuye ampliamente por el organismo y, a pesar de que canales (específicos y no específicos), a través de las bom- su penetración en el SNC es relativamente baja, la colina se bas iónicas, de transportadores o a partir de su liberación de incorpora a los fosfolípidos de membrana y la citidina a los los depósitos intracelulares, (retículo endoplasmático y mi- ácidos nucleicos. A nivel clínico, diversos estudios han de- tocondrias). El resultado final es una hipercalcemia intrace- mostrado la buena tolerancia del fármaco y la ausencia de lular que puede exacerbar la función de algunas proteinqui- efectos colaterales [36,37], sin embargo su efectividad clíni- nasas que a su vez activan fenómenos de proteólisis, fosfo- ca aún no ha sido totalmente demostrada requiriendo de es- rilación de proteínas e incluso puede alterar la expresión gé- tudios adicionales. Se han descrito distintos tipos de canales de Calcio a ni- Lazaroides y limpiadores de radicales libres vel de la membrana celular: Los radicales libres de oxígeno han sido implicados co- ƒ Canal de Calcio asociado al receptor NMDA: Es uno de mo factores causales de la lesión neuronal postraumática y los más estudiados. Ya nos referimos a él al mencionar en la patogenia del edema cerebral citotóxico y vasogénico. la cascada isquémica. Además de ser activado ligando Por ello los limpiadores (scavengers) de radicales libres, y el glutamato es capaz de activarse frente a los cambios los inhibidores de la peroxidación de lípidos (lazaroides) se de voltaje. (despolarización). ha sugerido que pueden poseer un potencial beneficioso en ƒ Tipo N: Es un receptor presináptico, se activa ante los el tratamiento de los síndromes posteriores al Trauma Crá- cambios de voltaje y es responsable de la liberación de neoencefálico y a la isquemia cerebral [38]. neurotransmisores. ƒ Tipo L: Presente también en los vasos sanguíneos, sen- EL PAPEL DE LAS CITOQUINAS EN LA
sibles a dihidropiridinas como la Nimodipina. ƒ Otros tipos: Tiene características diferentes de activa- ción y desactivación, pueden ser similares al tipo L son Dentro del campo de la inmunología del SNC se han lle- insensibles a las dihidropiridinas. vado a cabo diversos estudios que sustentan la importancia de las citoquinas en los eventos fisiopatológicos del daño La Nimodipina actúa bloqueando los receptores tipo L. Su neuronal agudo, [39-44] lo que ha planteado la posibilidad utilidad ha sido demostrada solo en la prevención del vaso- de crear bloqueadores de estas sustancias y contribuir así a espasmo asociado a hemorragia subarcnoidea aneurismática. disminuir el daño celular; representando un sitio de acción Lamentablemente en Accidente Vascular Isquémico no se de futuros fármacos neuroprotectores [45]. han producido estos resultados, no disminuyendo en estos Hasta el momento no se describen fármacos dirigidos al casos la mortalidad, ni mejora el pronóstico de los pacientes, bloqueo de estas sustancias, pero si existen revisiones en las comparado con placebo. Actualmente se siguen llevando a cuales se plantea esta posibilidad como un futuro probable cabo estudios clínicos [31-34]. dentro del campo de la neuroprotección, haciéndose men- ción de las citoquinas como moduladores neuroprotectores Protectores de membrana: La CDP-colina contra el estrés oxidativo, específicamente la interleukina 1 y 6. A pesar de que ellas inducen a la inflamación, en un La membrana celular aisla el contenido de cada célula, primer momento, este proceso inflamatorio es utilizado co- permitiéndole mantener un medio intracelular claramente mo un mecanismo de defensa ante la agresión. Su acción de- diferente al de su entorno extracelular. La membrana celular penderá básicamente de su concentración así como también constituye un filtro muy selectivo y actúa a modo de sensor de la región donde se está estudiando la interleukina [46]. para ciertas señales exógenas. Todas las membranas bioló- gicas, incluyendo la membrana celular y las membranas de LA NEUROPROTECCIÓN NO FARMACOLÓGICA
las organelas intracelulares, presentan una estructura general común: están formadas por una bicapa lipídica en la que se Los pilares en los que se fundamenta la neuroprotección encuentran inmersas un conjunto de proteínas. Esta bicapa no farmacológica incluyen: control de oxigenación cerebral, lipídica es relativamente impermeable a los iones y a las de la presión arterial, de la temperatura corporal, de la vole- sustancias hidrosolubles. Los principales tipos de lípidos mia, de la resistencia vascular y de la glicemia. que constituyen las membranas de las células son los fosfo- lípidos (los más abundantes), el colesterol y los glucolípidos Control de Oxigenación Cerebral Al producirse un daño neurológico agudo hay ruptura de El aporte continuo de oxígeno hacia las células cerebra- las membranas celulares de las neuronas y de las células les es fundamental durante el daño neuronal agudo para re- gliales, así como situaciones de hipoxia tisular que interfie- ducir el chance de daño estructural irreversible de las neu- ren en la síntesis de los constituyentes de la membrana, con ronas localizadas en el área de reperfusión cerebral. Todos la consiguiente disfunción de la misma. En esta situación, la los pacientes que presenten un agresión cerebral aguda por administración de ciertos elementos que favorezcan la trauma cerebral, accidente cerebrovascular u otra etiología reparación y la regeneración de la membrana celular, podría infecciosa o metabólica; deben ser monitorizados con un limitar la lesión tisular y favorecer su reparación. El citidin oxímetro de pulso con el objetivo de mantener una satura- difosfato de colina (CDP-colina) es un intermediario en la ción de oxígeno mayor de 95% [47]. Ronning y Guldvog biosíntesis de los fosfolípidos de colina e interviene también [48] estudiaron la utilidad de la administración suplemen- en el metabolismo de las catecolaminas. A nivel experimen- taria de oxígeno (100%, 3 l/min, por cánula nasal, durante tal se ha demostrado que la administración oral o parenteral 24 horas) en una población no seleccionada de 550 pacien- Medicrit 2005; 2(8):179-185 Chávez, Flores, Chacon, et al. tes con ictus de menos de 24 horas de evolución. Al evaluar y en algunos casos hipervolémicos y hemodiluidos como la mortalidad luego de un año del evento, se observó que, ocurre en los pacientes con hemorragia subaracnodea y con con excepción de los pacientes con ictus más graves, hubo ictus isquémico. una tendencia no significativa hacia una mayor mortalidad en pacientes que recibieron oxígeno (p=0.023). Estos ha- Control de Glicemia llazgos sugieren que la administración suplementaria de oxígeno solamente está indicada cuando la saturación de Los niveles altos de glicemia ejercerían un efecto perju- oxígeno en sangre cae y no de manera rutinaria en estos los dicial favoreciendo la liberación de ácido láctico, la peroxi- pacientes con ictus agudo. El efecto perjudicial del oxígeno dación lipídica y la formación de radicales libres [61]. De suplementario en pacientes no hipoxémicos podría estar hecho, estudios experimentales y clínicos han demostrado relacionada con un incremento en la liberación de radicales una relación directa entre hiperglicemia y mal pronóstico de oxígeno que podrían acentuar más el daño de la zona de luego de un ictus isquémico, lo que sugiere que los niveles penumbra isquémica. altos de glicemia exacerban el daño cerebral [62,63]. Sin Por otra parte, existe un relativo consenso de que la int.- embargo, esta asociación no es sinónimo de causalidad y es bación endotraqueal con inicio de ventilación asistida está probable que la hiperglicemia observada en los casos más indicada en pacientes con deterioro de nivel de conciencia, severos sea simplemente reactiva al daño cerebral pre-exis- que tengan menos de 60 mmHg de pO2 o más de 50 mmHg tente y favorecida por liberación excesiva de cortisol y nore- de PCO2, en aquellos que tengan comprometida la permea- pinefrina (hiperglicemia de stress) [64]. La evidencia actual bilidad de la vía aérea, o en pacientes con hipertensión sugiere que la hiperglicemia es parcialmente responsable del endocraneal [49,50]. mal pronóstico en estos pacientes por lo que se recomienda la terapia con insulina para mantener valores de glicemia Control de Presión Arterial dentro de la normalidad. El manejo de la presión arterial en estos pacientes depen- CONCLUSIÓN
derá de la etiología que produjo el daño cerebral, tomando en cuenta que cambios drásticos de la misma pueden condu- El tratamiento de la lesión cerebral causada por la hipo- cir a un compromiso importante del flujo sanguíneo cerebral xia-isquemia posterior a un daño neurológico agudo es com- y favorecer aún más los eventos fisiopatológicos que se es- plejo y aún hay muchas cosas por aclarar; pero el enfoque tán desarrollando. Incluso en los pacientes con ictus isqué- apropiado al problema se logrará entendiendo aún mejor los mico no se recomienda administrar drogas hipotensoras a mecanismos del proceso patológico. Entretanto el médico menos que la presión diastólica sea mayor de 120 mmHg o debe ofrecer a estos pacientes en forma rápida y eficaz todo la sistólica mayor de 220 mmHg. Tanto la American Stroke el soporte y todas las condiciones necesarias para minimizar Association [51] como el European Stroke Council [52], re- la lesión cerebral basado en el conocimiento de estos meca- comiendan un esquema de reducción de la presión arterial que debe ser lento, utilizando drogas de fácil control y que tengan escaso efecto vasodilatador a nivel de la vasculatura REFERENCIAS
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