Doi:10.1016/j.reper.2016.04.00

repert med cir. 2 0 1 6;2 5(2):101–105
de Medicina y Cirugía Guía de práctica clínica
Movimientos anormales y embarazo
Eduardo Palacios a y Ángela Viviana Navas b,∗
a Servicio de Neurología, Hospital de San José, Sociedad de Cirugía de Bogotá, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud,Bogotá DC, Colombiab Servicio de Neurología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia Historia del artículo: Los movimientos anormales corresponden a una de las patologías neurológicas que con Recibido el 7 de septiembre de 2015 menor frecuencia se presentan durante el embarazo. A excepción del temblor esencial y el Aceptado el 15 de noviembre síndrome de piernas inquietas, los demás son raros. Los estudios en este grupo de pacientes son escasos y antiguos dada la baja prevalencia. Se busca con este artículo dar a conocer al On-line el 30 de abril de 2016 personal médico en general las características clínicas de patologías como la corea gravida- rum, la distonía y la enfermedad de Huntington entre otros, y su relación con el embrazo, la Palabras clave: frecuencia y las opciones adecuadas de tratamiento, dada la susceptibilidad de las pacientes Movimientos anormales y el alto riesgo de efectos adversos en el feto con sus respectivas complicaciones a corto y largo plazo. Para la revisión de la literatura se estructuró una estrategia de búsqueda uti- lizando los términos movimientos anormales, embarazo, corea gravidarum, síndrome de piernas inquietas, distonía, enfermedad de Parkison (MeSH y no Mesh), los cuales se articu- laron con operadores booleanos en las siguientes bases de datos: pubmed, ebscohost y embase, filtrando los resultados por artículos de revisión.
2016 Fundaci ´on Universitaria de Ciencias de la Salud-FUCS. Publicado por Elsevier Espa ˜na, S.L.U. Este es un art´ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// Abnormal movements and pregnancy
Abnormal movements are one of the rare neurological conditions that present during preg- Abnormal movements nancy. With the exception of essential tremor and restless legs syndrome, the rest are rare.
Studies on this patient group are limited and old, given the low prevalence. With this article, Chorea gravidarum it is sought to provide information to general medical professionals on the clinical characte- ristics of diseases including, among others, chorea gravidarum, dystonia, and Huntington's disease, as well as their relationship with pregnancy, their frequency, and appropriate treatment options, given the susceptibility of the patients and the high risk of adverse effects in the foetus with their respective short and long-term complications. A structured ∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: navasg83@hotmail.com (Á.V. Navas).
http://dx.doi.org/10.1016/j.reper.2016.04.0010121-7372/ 2016 Fundaci ´on Universitaria de Ciencias de la Salud-FUCS. Publicado por Elsevier Espa ˜na, S.L.U. Este es un art´ıculo OpenAccess bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/s/by-nc-nd/4.0/).
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strategy was employed for the review of the literature, using the terms, abnormal move- ments, pregnancy, chorea gravidarum, restless legs syndrome, dystonia, Parkinson's disease (MeSH and non-MeSH), which were formulated with Boolean operators in the following data bases: PubMed, EBSCOhost and Embase, filtering the results for review articles.
2016 Fundaci ´on Universitaria de Ciencias de la Salud-FUCS. Published by Elsevier Espa ˜na, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http:// caracterizan por trastornos sensitivos y motores dados por parestesias y disestesias en las piernas acompa ˜nados por undeseo incontrolable de moverlas4.
El embarazo se ha considerado desde hace mucho tiempo un El aumento en la frecuencia de trastornos del sue ˜no factor de riesgo para la ocurrencia de patologías relaciona- durante el embarazo está en parte relacionado con trastor- das con movimientos anormales, que implican deterioro de nos fisiológicos, hormonales y psíquicos que ocurren durante la calidad de vida y se relacionan con niveles anormales de esta etapa5. El síndrome de piernas inquietas es una condi- hormonas como la progesterona1. La prevalencia de padeci- ción crónica que en ocasiones tiene un patrón de herencia mientos como el síndrome de piernas inquietas durante el autosómico dominante; se debe tener en cuenta que el embarazo es del 26%, en especial durante el tercer trimes- embarazo puede ser la causa o estar asociado con defi- tre, alto porcentaje que se relaciona con diversos factores que ciencia de hierro6, uremia7, polineuropatía8, ingestión de pueden facilitar la aparición o el empeoramiento de diver- cafeína o alcohol, hipotiroidismo y artritis reumatoidea9. Esta sos síntomas neutológicos2. La causa de esta asociación no es condición del último trimestre, uni o bilateral, se resuelve clara teniendo en cuenta los múltiples factores. Los estudios alrededor del tercer meses posparto y puede agravarse han demostrado el papel hormonal y el perfil genético como durante la flexión de la cadera o el aumento de la pre- factores predisponentes en la patogénesis de estos trastornos sión intraabdominal cuando se aplican retractores durante la reversibles2. Es de particular importancia para el neurólogo, como para el personal médico en general, el conocimiento de Manifestaciones clínicas: los síntomas por lo general se estas afecciones y el abordaje organizado y metódico, ya que inician 30 min después de que la paciente se duerme, se carac- afectan a una población muy vulnerable tanto por el impacto terizan por urgencia de mover las piernas con sensación de social como por las consecuencias que se derivan del trata- incomodidad o molestia general. Desaparecen durante el pri- miento farmacológico tanto en la madre como en el feto.
mer mes posparto, después de lo cual cerca del 5% persistenafectadas9. Los movimientos son estereotipados, se presentan Materiales y métodos
durante el sue ˜no no movimientos oculares rápidos y puedendespertarla durante la noche produciendo insomnio y exce-siva somnolencia diurna9.
Se revisó la literatura actual y se estructuró una estrategia Tratamiento: los casos leves pueden no requerir terapia de búsqueda utilizando los términos movimientos anormales, médica, en casos moderados a severos es mejor recomendarla, embarazo, corea gravidarum, síndrome de piernas inquietas, ya que los movimientos pueden llegar a ser muy molestos.
distonía, enfermedad de Parkison (EP) (MeSH y no Mesh, los Las opciones de manejo incluyen agonistas dopaminérgi- cuales se articularon con operadores booleanos en las siguien- cos, levodopa, opioides, anticonvulsivantes como gabapentina tes bases de datos: pubmed, ebscohost y embase, filtrando y carbamazepina, y benzodiacepinas (clonazepam)10. Como los resultados por artículos de revisión, de cualquier a ˜no, en terapia de primera línea se recomienda el empleo de levo- espa ˜nol e inglés. Dada la poca cantidad de literatura relacio- dopa/carbidopa y agonistas dopaminérgicos (pramipexol y nada con este tema específico, se utilizaron todos los artículos rotigotina)11,12. Hay pocos datos sobre el riesgo teratógeno de estos medicamentos, el conocimiento actual en cuanto alos efectos secundarios de la levodopa y los agonistas de la Síndrome de piernas inquietas
dopamina se derivan del tratamiento de la enfermedad de Par-kinson, que como es bien sabido afecta sobre todo a adultos La prevalencia de este síndrome ha sido reportada hasta en un 23% en mujeres durante el tercer trimestre de embarazo1; Para la levodopa, la transferencia transplacentaría ha sido otros reportes estiman que entre el 10 y el 26% de los embara- descrita; se han reportado anormalidades congénitas (hernia zos se encuentran comprometidos2, por lo cual esta constituye inguinal y defecto del septo). En cuanto al pramipexol y la una patología frecuente dentro de esta población3.
rotigotina, no existe suficiente experiencia documentada para Ese trastorno del movimiento se relaciona con otros del recomendar su uso en el embarazo, son necesarios una valora- sue ˜no, en especial el insomnio. Es más común en mujeres ción del riesgo individual y un seguimiento estricto incluyendo con una relación 2:1, sobre todo en aquellas que están emba- el uso de ecografía de alta resolución y reconsideración del razadas o tienen deficiencia de hierro. Los síntomas pueden régimen terapéutico10. Como se dijo antes, el síndrome de hacerse más en embarazo o solo durante la gestación y des- piernas inquietas se puede asociar a deficiencia de hierro, por aparecer después. Ocurren en pacientes con insomnio y se lo tanto, se recomienda su sustitución13. Como se trata de una r e p e r t m e d c i r . 2 0 1 6;2 5(2):101–105
entidad benigna, el tratamiento solo se realizará de acuerdo Enfermedad de Huntington
con la severidad de los síntomas.
Es de etiología hereditaria, caracterizada por movimientos anormales por lo general de tipo coreico, asociados con dete-rioro cognitivo. La mayoría de las pacientes comienzan a Es un síndrome descrito en 1961 por Horstiu, aunque en experimentar síntomas en la cuarta o quinta década cuando 1932 Wilson y Preece describieron la historia de una mujer ya ha pasado su etapa fértil, por lo tanto la relación con con fiebre reumática que presentó movimientos coreiformes el embarazo se basa en el asesoramiento genético en muje- durante el embarazo14. La fiebre reumática es la condición más res presintomáticas y pruebas de exclusión prenatal27. Estas asociada con corea gravidarum, aunque la incidencia ha dis- están disponibles desde 1986, pero no todas en situación de minuido en la mayoría de los países. Otras condiciones como riesgo buscan asesoría28.
lupus, síndrome antifosfolípido, sífilis y encefalitis se han Tratamiento: el control de la enfermedad de Huntington es identificado como causa de corea15. En los países en donde la sintomático. La corea se trata con agentes antidopaminérgi- fiebre reumática es rara, las causas más comunes son las dro- cos o eliminadores de dopamina, incluyendo haloperidol y gas, como cocaína, anfetaminas y morfina. La embarazada con tetrabenazina29. Como se ha discutido antes, el inicio depende corea puede confundirse con enfermedad de Wilson, Hunting- de la severidad de los síntomas30,31. Cerca del 35 al 73% tiende ton, tirotoxicosis, infarto de ganglios basales o hemorragia, a desarrollar trastorno del estado de ánimo dado por depre- uso de drogas y complicaciones de la diabetes16.
sión, irritabilidad, apatía o cambios en la personalidad, los La fisiopatología se puede explicar por el aumento de la antidepresivos tricíclicos como la nortriptilina se prefieren sensibilidad dopaminérgica a nivel de los ganglios basales durante el embarazo26.
debido a los estrógenos17. Como su nombre lo indica, es unaentidad que se va a presentar durante el embarazo y desapa- Ataxia y embarazo
rece al terminar17. Las características clínicas, la incidencia,la edad de inicio, la asociación con la edad gestacional no hancambiado de manera significativa en la literatura15. Es más Se han descrito características clínicas de la ataxia de Frie- frecuente después del primer trimestre18, disminuye en forma dreich (FA) que suceden durante el embarazo, como son espontánea en cerca de un tercio antes del parto y se resuelve escoliosis, diabetes mellitus y trastornos de la conducción en la mayoría después del nacimiento15,18. La gravedad de la cardiaca16. La muerte es, por lo general, secundaria a patolo- corea suele disminuir a medida que el embarazo progresa15.
gía cardiaca y ocurre con mayor frecuencia en la cuarta década Una de cada 5 mujeres experimenta recurrencia en embarazos de la vida. Las mujeres con FA tienen una supervivencia más posteriores, la mortalidad es casi nula como resultado de los larga que los hombres, lo cual permite más a ˜nos potenciales de avances en el tratamiento15. Las formas muy severas de corea maternidad durante las etapas avanzadas de la enfermedad16.
pueden producir hipertermia, rabdomiólisis y mioglobinuria En la mayor serie, las complicaciones maternas más significa- cuando no se tratan en forma adecuada y pueden llevar a la tivas fueron cardiacas y endocrinas; sin embargo, la capacidad para llevar a término el embarazo no fue afectada ni se pre- Tratamiento: en general, los bloqueadores de los recepto- sentaron malformaciones congénitas16,32.
res de dopamina y la reserpina son los más utilizados parael manejo de trastornos coreiformes. Se basa en la teoría de que la afección está relacionada con actividad dopaminérgicaaumentada en el cuerpo estriado20. Si la corea es leve, no es Es el tercer trastorno del movimiento más común en la necesario iniciar tratamiento, sobre todo teniendo en cuenta población general y se caracteriza por contracciones muscu- la historia natural de la enfermedad; se recomienda iniciar lares anormales, sostenidas, que pueden causar movimientos terapia farmacológica en aquellas en las que su salud o la del repetitivos y posturas anormales como consecuencia de la feto estén en riesgo21.
activación de músculos agonistas y antagonistas27. Se ha El uso de bloqueadores de dopamina durante el emba- propuesto que la fisiopatología de la distonía implica la inhi- razo lo considera la Food and Drug Administration como bición recíproca anormal en el tronco cerebral y la médula riesgo clase C y está contraindicado en el primer trimestre espinal33,34. Se clasifica sobre la base de la etiología en idio- del embarazo; la reserpina, un eliminador de dopamina, es pática (primaria) o sintomática (secundaria), o bien según un teratógeno potencial y su uso está contraindicado en el la parte del cuerpo afectada (focal, segmentaria, multifocal, embarazo22. El tratamiento depende de la severidad del cua- hemidistonía, o generalizada)35. La idiopática se inicia antes dro clínico y de que el feto haya superado la edad en que es de la edad reproductiva y persiste en la adultez, por lo que más susceptible a la teratogénesis. El uso de haloperidol y la puede ser una condición más o menos común en el emba- clorpromazina han demostrado ser útiles y parecen ser segu- razo, teniendo en cuenta que la edad media de aparición es de ros en dosis bajas23, existen reportes de disquinesias y otros 27 a ˜nos36.
síntomas extrapiramidales en recién nacidos de madres que Distonía que inicia durante el embarazo: las discinesias recibían haloperidol durante el embarazo24,25; sin embargo, agudas o posturas distónicas son comunes en el emba- está recomendado por la Academia Americana de Pediatría razo debido a reacciones adversas a medicamentos, entre por encima de otros neurolépticos, en particular por su menor ellos los antagonistas de la dopamina, de uso corriente efecto antihistamínico, hipotensor y anticolinérgico26.
como la metoclorpramida. Todos ellos tienen el potencial de r e p e r t m e d c i r . 2 0 1 6;2 5(2):101–105
producir síntomas extrapiramidales agudos, con más frecuen- del 1,7 y de 5,5% en los adultos mayores de 40 a ˜nos44. Se cia de tipo distónico, incluyendo crisis oculógiras, tortícolis, hereda de forma autosómica dominante en cerca de 50% de los opistótonos y discinesias orofaciales27. Si bien la mayoría de afectados45. Por lo general, tiene una progresión lenta y como estas se resuelven sin tratamiento, se han reportado casos el resto de los trastornos del movimiento se exacerba con de muerte15, así como se ha informado de distonía sin causa cualquier factor que implique estrés fisiológico, incluyendo el identificable durante el embarazo, la cual se resuelve antes embarazo, el cual puede empeorar o desenmascarar un estado o después del parto, denominándose «distonía gravídica»18, que en forma clásica se inicia durante el primer trimestre y Tratamiento: 2 de los pilares del tratamiento para el temblor desaparece en el segundo.
esencial (propranolol y primidona) se han asociado con efec- El embarazo y la mujer con distonía: el embarazo no conlleva tos teratogénicos y están contraindicados en el embarazo22.
ningún riesgo adicional conocido en mujeres diagnosticadas En estudios en animales se han demostrado malformaciones con distonía. Cuando sea necesaria, la toxina botulínica A se congénitas y toxicidad asociadas con el uso de gabapentina puede utilizar con precaución y se prefiere al baclofeno16. La y topiramato. Por lo anterior, se debe considerar el riesgo- distonía cervical y el temblor cefálico horizontal se pueden beneficio del uso de estos medicamentos durante el embarazo, beneficiar en cierta medida con el uso de clonazepam9.
prefiriendo el manejo no farmacológico por el alto riesgo decomplicaciones fetales16.
Enfermedad de Parkinson
El embarazo y la asociación con enfermedad de Parkinson esmuy rara, 30 casos se han publicado hasta la fecha en la lite- El síndrome de piernas inquietas es una de las patologías ratura europea y anglosajona, la mayor serie retrospectiva se más prevalentes durante el embarazo, por lo regular durante informó en 1987, la edad media de diagnóstico fue 30 a ˜nos, el tercer semestre, se relaciona a menudo con trastornos del con un inicio del embarazo después de 4 a ˜nos de evolución de sue ˜no y puede estar asociado con factores metabólicos, como la enfermedad37.
los niveles de hierro; suele resolverse en el posparto y el tra- Estrógeno y dopamina: datos recientes apoyan la idea de tamiento depende de la severidad de los síntomas. La corea que los estrógenos protegen las neuronas dopaminérgicas; en gravidarum ocurre en especial en el primer trimestre, mejora modelos animales, la unión de estradiol con los receptores con el transcurso del embarazo y se puede asociar con otros dopaminérgicos suprime la muerte neuronal38. El estrógeno trastornos metabólicos en casos severos. La enfermedad de actúa como regulador ante la baja de la expresión de la enzima Huntington no es una patología que se vea muy asociada con catecol-O-metiltransferasa (COMT), disminuyendo el metabo- el embarazo. Sin embargo, su incidencia es mayor en este lismo de la dopamina39.
grupo etario, por lo cual el enfoque se basa en el asesoramiento Resultados: los datos epidemiológicos y clínicos sobre los genético en mujeres presintomáticas. La distonía es el tercer resultados del embarazo en pacientes con enfermedad de Par- trastorno en frecuencia, por lo general asociada con el uso de kinson son limitados y a menudo contradictorios. Una revisión medicamentos, es de características benignas y no requiere de la literatura disponible muestra que 46% de los embarazos tratamiento. La mayoría de los trastornos del movimiento que presentaron un empeoramiento o aparición de los síntomas se presentan durante el embarazo se asocian con alteraciones justo antes del parto (lo cual corresponde a la caída de niveles de la vía dopaminérgica, son benignos, se resuelven con el pos- de estrógeno)40.
parto y requieren tratamiento solo en casos severos. Existen pocos estudios acerca del efecto teratogénico de la levodopa y agonistas dopaminérgicos, por lo cual se recomienda trata- e inhibidores de la COMT. Existe un conflicto de datos miento solo en casos severos y en los cuales exista riesgo para sobre la seguridad de la terapia antiparkinsoniana durante el feto o la madre.
el embarazo16. No hay estudios fiables sobre el efecto delembarazo en el curso de la EP el efecto de la enfermedad enel embarazo, la información disponible a partir de reporte de casos es contradictoria. Los pocos datos disponiblesapoyan el uso prudente de I-dopa/carbidopa y no emplear laamantadina9,16. Existen algunos reportes de caso con el uso 1. Lee KA, Zaffke ME, Baratte-Beebe K. Restless legs syndrome de levodopa, pramipexol, rotigtina y bromocriptina41. No hay and sleep disturbance during pregnancy: The role of folate informes en cuanto al uso durante el embarazo de entaca- and iron. J Womens Health Gend Based Med.
pona, tolcapona, rasagilina o benzatropina. Los estudios no indican un efecto ominoso de la enfermedad de Parkinson en 2. Manconi M, Govoni V, de Vito A, Economou NT, Cesnik E, Casetta I, et al. Restless legs syndrome and pregnancy.
el embarazo y el feto42.
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Source: http://fucsalud.edu.co/repertorio/images/PDF/volumen25-2/101-105.pdf

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Giovanni ContiniLa Resistenza a Firenze tra celebrazione e attualizzazione politica Negli ultimi anni il tema della memoria ha preso sempre più campo negli studi sulla storia politica recente1. Si sono infatti messe in evidenza le trasfor-mazioni che la memoria di eventi particolarmente significativi subisce di anno in anno, di decennio in decennio, afferrata dal discorso politico nel suo progres-sivo mutare. Così la memoria stessa finisce per diventare oggetto storiografico, perché il modo attraverso il quale si parla di quegli eventi, e li si descrive da par-te della stampa, fornisce allo storico importanti informazioni indirette su come vada mutando non solo il discorso politico alto, quello della proposta generale, ma, direi, la sensibilità sociale per la politica, il ruolo insomma dei suoi temi nel gioco della sociabilità e della vita quotidiana.