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PSICOTERAPIAS Y/O PSICOFÁRMACOS 1
DR. HÉCTOR HUESO H.2
Resumen
A pesar de los grandes avances en el terreno de la psicoterapia y las neurociencias, aún nos
enfrentamos con muchas dificultades para aliviar el sufrimiento psíquico y existencial. El título deesta ponencia se refiere a las posibles acciones terapéuticas con que contamos: psicoterapias sinmedicación, psicoterapias combinadas con psicofármacos y psicofármacos sin psicoterapia. Se plantea que sólo las dos primeras son opciones válidas, mientras que el uso de medicamentos sinpsicoterapia es, además de un error, un grave riesgo. En tal sentido, se señalan las ventajas ylimitaciones de cada una de estas modalidades utilizadas por separado o en conjunto y se concluye que el vínculo entre paciente y terapeuta, a través de la psicoterapia, es el único tipo deatención que no puede faltar. Se considera específicamente a la psicoterapia psicodinámica y alpsicoanálisis, aunque muchas de las conclusiones son extrapolables a otras modalidades Palabras claves: psicoterapia, psicofármacos, inhibidores de recaptación de serotonina (SSRIs)
En un mundo en que se han perdido las ideologías, en que impera el principio de placer y se aspiraa alcanzar resultados inmediatos y con poco esfuerzo, la búsqueda de alivio tiene estas mismascaracterísticas. Por tanto, se buscan tratamientos que – al menos en la fantasía – sean rápidos, efectivos, poco costosos y, sobre todo, con menos esfuerzo y responsabilidad por parte de lospacientes. Estos cada vez más, acuden a buscar ayuda con una expectativa pasiva de poner enmanos del especialista sus problemas y que éste les de una respuesta inmediata y sin efectos Al mismo tiempo, con más frecuencia se ofrecen soluciones terapéuticas condensadas, rápidas y baratas que prometen resolver, en un soho paquete, problemas muy diversos, con lo cual se cierrael círculo de una oferta y demanda de soluciones mágicas. Ello explica la proliferación depseudoterapeutas, magos, astrólogos, charlatanes y Mesías que ofrecen estos paraísos.
En relación a muchos cambios, crisis y ansiedades no podemos evitar nuestra condiciónexistencial, la cual - más allá de la antiquísima dualidad de mente y cuerpo - nos coloca antesituaciones vitales, las cuales no nos dejan otra opción que vivirlas, pues en ello estriba nuestra condición humana.
Entonces, cuando nos proponemos enfrentar las diversas formas en que se expresa el sufrimiento, debemos tener en cuenta su multifactorialidad, lo aún no explicado y lo inexplicable.
1 Ponencia de la Mesa Redonda: "Hacia la integración de la Psicoterapia Psicodinámica y las Neurociencias"del XVIII Congreso Venezolano de Psiquiatría. Octubre de 20002 Médico Psiquiatra miembro titular de la Sociedad Venezolana de Psiquiatría y Psicoanalista asociado de laAsociación Venezolana de Psicoanálisis. email: hhueso@cantv.net Telf: 2832596 En consecuencia, entre las opciones terapéuticas con las cuales contamos los profesionales de lasalud mental (más allá de otras formas de alivio que pueden ofrecer otras personas, ideologías, religiones, etc.) tenemos las psicoterapias sin medicación, las psicoterapias combinadas conpsicofármacos y los psicofármacos sin psicoterapia. Planteo que sólo las dos primeras sonopciones válidas, mientras que el uso de medicamentos sin psicoterapia es, además de un error, un grave riesgo.
Pasaremos entonces revista a algunas de las ventajas, limitaciones y complicaciones de cada una de estas modalidades utilizadas por separado o en conjunto, recordando que entre laspsicoterapias me referiré específicamente a la psicoterapia psicodinámica y al psicoanálisis,aunque muchas de las conclusiones son extrapolables a otras modalidades.
La ventaja principal de la psicoterapia es que puede permitir - cuando se logra - cambiar patronesde conducta, modos de pensar, de relacionarse, adaptarse a los cambios impuestos por la vida ymodificar patrones inadecuados que son muchas veces la causa de la patología. Incluso, ante una predisposición genética, ciertos investigadores no aceptan el fatalismo determinista de nuestrosgenes, sino planteando que nuestro genoma es como cuando recibimos una mano de cartas alcomenzar un juego, pues no sólo dependemos de éstas, sino de cómo las juguemos.
Kandel (1), un pionero de las neurociencias, piensa que como los cambios duraderos de lasfunciones mentales involucran alteraciones de la expresión genética, tal vez el psicoanálisis genera cambios al producir modificaciones en la expresión de los genes. En esta misma línea, Coplan et al(2) han reportado que en una pequeña muestra de pacientes depresivos, los cuales habíanmejorado con terapia cognitiva-conductual, se encontró que el nivel basal de cortisol era equivalente al observado en voluntarios saludables y estaba significativamente reducido encomparación a los tratados con fluoxetina. Por tanto, concluyen que los tratamientos nofarmacológicos podrían normalizar los parámetros biológicos que han sido considerados como Por otra parte, varios estudios han mostrado que en el seguimiento a largo plazo de pacientes depresivos, quienes recibieron psicoterapia con o sin medicación, tuvieron un porcentaje muchomenor de recaídas en comparación con los que recibieron sólo fármacos. Así mismo, en lostrastornos de ansiedad se observa frecuentemente que los síntomas reaparecen al suspender la medicación y que la psicoterapia da resultados más duraderos (3) (4). Incluso, expertos endepresión, como Paykel et al, han encontrado que terapias, como el modelo cognitivo conductualde Beck et al, son beneficiosas en pacientes cuyos síntomas depresivos han remitido de manera incompleta con antidepresivos (citado en (4)).
Pero, el alcance de la psicoterapia encuentra su límite en aspectos biológicos y filogenéticos. Los niveles correspondientes a la sustancia reticular, el hipotálamo y parte de la corteza frontotemporal,así como el sistema límbico – también llamados cerebro reptil y cerebro visceral o afectivorespectivamente - son difícilmente accesibles a la psicoterapia, la cual sólo los influye a través de la corteza y por medio de la palabra, pero aún así, mucho de la respuesta afectiva e impulsiva espoco influenciable (5).
Con esto último hemos entrado en el terreno de las limitaciones y entre éstas uno de los problemasconfrontados por nosotros es que, aunque se ha demostrado el beneficio que reportan lospsicoterapias, aún hay insuficien0e evidencia sobre la diferencia en eficacia entre ellas, a diferencia de muchos tratamientos biológicos para los cuales hay estudios categóricos, los cualesdemuestran su efectividad.
Por otra parte, tal como señala Cooper (6), "todavía no tenemos información confiable de que unateoría sea mejor que otra, por lo que cualquier elección del analista probablemente refleje unacombinación de sus conocimientos sobre una teoría, su acuerdo con los valores que propone y su status político y social".
Otra limitación de las psicoterapias y el psicoanálisis es el tiempo requerido, sin que exista garantía de producir el resultado esperado – como casi todo en la vida -. La continuidad, frecuencia yduración requeridas para lograr el cambio, seguramente están relacionadas con los mecanismos,tanto psíquicos como neuroquímicos, relativos al aprendizaje y la memoria. Por ejemplo, en cuanto al aprendizaje, se ha señalado la importancia del hipocampo en la memoria de larga duración,producto de la activación repetida de sus sinapsis excitatorias la cual genera un aumento de lafuerza de estas sinapsis, conocido como "long-term potentiation" (LTP). Pues bien, es probable que el psicoanálisis, como cualquier otra experiencia nueva, requiera de la activación repetida desinapsis que conducen al LTP hasta convertirse en memoria estable, no sólo a nivel cortical sinoen otros niveles inferiores cerebrales (7).
Sin embargo, hay personas con patologías de cierta severidad que responden escasamente a losprocedimientos psicoterapéuticos – al menos si no se usan otros recursos - puesto que el deterioro en la atención, la memoria, la cognición, etc., les dificulta la introspección o porque el progresolento y tórpido puede generarles pérdida de fe y desmotivación para proseguir. En estos casos, losespecialistas recurren a otras opciones o a combinaciones. Como prueba de ello, Donovan (8) encuestó a 45 analistas, sobre la base de 227 pacientes en análisis por unos cinco años, yencontró que el 21% recibían medicación, de los cuales en el 84% se consideró que habíanmejorado, tanto en su condición clínica como en su proceso psicoanalítico.
Es típico del ser humano resistirse al cambio. Así, Jaffe y Pulver (9), en una encuesta administradaa psicoanalistas, apreciaron que un grupo importante de éstos consideraban que sus instituciones dedicaban poca atención a la investigación y a modificar las tendencias clásicas del psicoanálisis.
Además, encontraron que más del 70% de los pacientes de los psicoanalistas estaban siendotratados con varias formas de psicoterapia individual y no con psicoanálisis. Tres de cada cinco de los analistas utilizaban medicación para algunos de sus pacientes; 30% utilizaban terapias depareja, 17% de familia y 8% de grupo. De todo este grupo de pacientes, sólo el 28% recibía otrotipo de tratamiento por razones económicas, mientras en el 67% de los casos se debía a que el analista consideraba que el paciente no podría beneficiarse del psicoanálisis.
Todo lo anterior explica el por qué de la creciente tendencia a combinar opciones.
Freud, en diversas ocasiones, hizo referencia a los aspectos biológicos de los trastornosemocionales, para entonces menos conocidos en comparación con la actualidad, sugiriendo que en la melancolía, en la manía y quizás en otras patologías estuvieran involucradas sustanciasendógenas y ello correspondería al aspecto tóxico de los procesos anímicos que algún día seríatratado con medicamentos (10) (11) (12).
Ahora, muchas de sus suposiciones e inferencias están confirmadas. Muchos pensamos quefármacos y psicoanálisis - en ocasiones - pueden potenciarse. Sin embargo, a veces el uso de medicación conduce a problemas adicionales de la transferencia y contratransferencia (13) y debeobservarse cuando pueda ser significada por el paciente y/o el analista como pérdida de fe en elproceso psicoanalítico y en la posibilidad de cambio, así como estar atentos al uso de ésta al servicio de las resistencias.
En mi experiencia (7) - compartida por otros psicoanalistas - muchos pacientes se benefician del uso de psicofármacos en algún momento del análisis, sin que ello interfiera substancialmente consu proceso. Es más, creo que no se nos ocurriría sugerir a un paciente la no utilización de unanalgésico, un antiasmático, un antiácido, un antihipertensivo, etc., hasta haber analizado el posible componente psicosomático de su enfermedad. Por tanto, es curioso que se preste tantaatención a las posibles interferencias de los psicofármacos en el proceso psicoterapéutico yprácticamente no se consideren las de cualquier medicación no psicotrópica; como si no pudieran igualmente ser utilizadas al servicio de la resistencia o de la búsqueda de un atajo para noconfrontarse con la necesidad de cambiar los sistemas neuróticos. Al fin y al cabo, si la personaintenta mantener su estructura patológica puede servirse de cualquier cosa - siendo la medicación una de tantas - y lo que nos corresponde es detectarlo y analizarlo como cualquier otra resistencia.
Por otra parte, en aquellos en que el uso de la medicación se convierte en una seria interferencia a la psicoterapia o al psicoanálisis (utilizándola para no analizar otros conflictos, para devaluar alterapeuta, para hacerlo sentir impotente, para realizar acting out, etc.) debe reevaluarse, en primertérmino, el método psicoterapéutico elegido, pues muchas veces el problema no proviene de la introducción del psicofármaco, sino de una elección equivocada del método apropiado para dichapersona. Pero, también debe considerarse si el problema no estriba en alguna de las "patologíasdel proceso psicoanalítico", las cuales impiden el insight, como serían el acting out, la reacción terapéutica negativa y la reversión de la perspectiva. En este caso, el problema no se debe a laintroducción del medicamento, sino a la problemática del paciente o a alguna alteración del propioproceso que igualmente se hubiera servido de cualquier otro vehículo para expresarse. Esto, siempre y cuando, la indicación del fármaco fue correcta y trabajada con el paciente, y si no fue unacting out de la ansiedad o la impericia del analista, pues entonces se trataría de un error técnicodel terapeuta, no imputable ni al paciente ni al químico (7).
Normand et al (14) concluyen que "Desafortunadamente no hay datos concluyentes sobre losresultados de añadir psicofármacos al psicoanálisis. Al igual que no hay evidencias concluyentes de que estos interfieran con el análisis, tampoco la hay de que lo facilite. Sin embargo, esrazonable especular que la farmacoterapia puede actuar sinergisticamente con el análisis parahacer el tratamiento más rápido y más eficiente". Uno de los autores en 1984 dirigió un comité, el cual investigó entre los miembros de la American Academy of Psychoanalysis sobre el uso de medicación psicotrópica: 50% de los miembros contestó y de éstos, el 90% dijeron que usabanmedicación. Esta es una cifra alta que muestra una mayor disposición a usar medicaciones que noestá suficientemente expresada en la bibliografía, esto puede deberse a que aún los psicoanalistas temen el reproche de su grupo por tal proceder o que los utilizan por temor a las demandas demala praxis o a las dificultades metodológicas de investigación en un proceso como elpsicoanalítico.
Por otra parte, hay estudios con otras modalidades de psicoterapia, como el modelo cognitivoconductual de Beck et al, o la psicoterapia interpersonal de Klerman et al, que alcanzan en 12 a 16 semanas resultados comparables a los de los antidepresivos y, además, pueden disminuir lavulnerabilidad a largo plazo al tratar los síntomas depresivos residuales, con lo cual facilitan laretirada de los fármacos (4). Como lo ha señalado Marmor, la suposición psicoanalítica de que aliviar sólo los síntomas conducea la sustitución de éstos por otros, no está basada en evidencias de los procedimientos hipnóticos, de las terapias conductuales o farmacológicas, sino que ha surgido a partir de una teoría desistemas cerrados, los cuales suponen que, al aliviar el síntoma sin remover la causa, la presiónsubyacente se expresará en otra parte del sistema. Sin embargo, por el contrario, el eliminar un síntoma puede hacer al sistema más accesible a feedbacks constructivos que pueden alterar lospatrones conflictuales subyacentes (14).
Ya he planteado que el uso de psicofármacos sin algún tipo de psicoterapia es un grave error, pues no sólo impide seguir de cerca el curso de la patología, sino el de la medicación.
Esto es crucial si tenemos en cuenta que cada vez es más frecuente que los récipes sean extendidos por médicos no psiquiatras. Por ejemplo, los antidepresivos inhibidores de recaptaciónde serotonina (SSRIs), se cree han sido utilizados por más del 10% de la población deNorteamérica, estimándose que en los Estados Unidos el 70% de las prescripciones son extendidas por médicos no psiquiatras. Además, del total de los medicamentos, Fluoxetina es latercera droga más vendida, seguida por Sertralina que es la séptima y por Paroxetina que es lanovena.
Recapitular los beneficios de los psicofármacos es una tarea que trasciende el marco de estetrabajo. Además, es de todos conocido el enorme progreso representado por éstos en la evolución de la psiquiatría. Sin embargo, voy a plantear algunos de los inconvenientes y complicaciones deluso de los mismos, ya sea con o sin psicoterapia. Para ello me referiré casi exclusivamente a losantidepresivos, por ser – como ya fue señalado – unos de los más utilizados en diversas patologías y ya que, últimamente, se han vuelto casi una panacea.
Debo aclarar que no pongo en duda los enormes beneficios proporcionados por ellos, pero, aún así, trataré de mostrar cómo y por qué se está abusando de ellos, los riesgos que conllevan ycómo se están indicando indiscriminadamente para problemas que sería mejor tratarpsicoterapéuticamente y esperar la evolución y elaboración natural conferida por la experiencia Aunque ya señalé que no estoy de acuerdo con que el uso de medicación interfiere necesaria einevitablemente con la motivación para la psicoterapia, también es cierto que, para muchas personas, el alivio de la sintomatología es un camino corto, el cual Freud llamó la fuga hacia lasalud, porque ésta deja de constituir un estímulo para superar los patrones de conducta ypersonalidad que, al menos en parte, la causaron.
Es bastante notorio que muchos, si no todos, los avances de la humanidad se producen a causade la frustración. El bebé ante la frustración – cuando no es excesiva - debe desarrollar los medios para solicitar ayuda, debe desarrollar su pensamiento y su comunicación. Igualmente, los avancestecnológicos, los cuales incluyen el desarrollo de los psicofármacos, se producen ante lasfrustraciones y necesidades de pacientes y terapeutas. Entonces debemos reconocer que el bienestar producido por un fármaco, de algún modo, interfiere con la creatividad y motivación parael cambio que genera la frustración.
Por supuesto, ciertos trastornos son tan severos que inhabilitan a la persona para cualquier cambioy lo sumen en la enfermedad y el deterioro, haciendo que la frustración sólo conduzca a másfrustración, pues, como dije, antes la frustración promueve el cambio si no es excesiva. En estos casos, la frustración nos ha llevado a perfeccionar drogas sin las cuales estas personascontinuarían en un camino descendente, siendo entonces perentorio su utilización. Sin embargo,en muchas personas a quienes actualmente se les receta casi como regla algún medicamento, la frustración no llega a estos extremos y si podría promover cambios, pero este camino puede sercercenado por una indicación medicamentosa intempestiva, rutinaria y prematura.
En este sentido, Pomerantz (15) recoge una observación la cual se viene haciendo en relación aun efecto secundario que aún se desconoce cuán frecuente pueda ser, observado en algunos dequienes reciben SSRIs y que han llamado "la actitud del ¿qué importa? o ¿cuál es el gran problema?", la cual consiste en una inhibición de la ansiedad apropiada. En algunos casos se hadetectado una tendencia inadecuada a restar importancia a problemas laborales, familiares eincluso a manejar vehículos de manera imprudente. Este efecto puede invalidar la idea de que muchos de los que reciben estos antidepresivos parecen no necesitar psicoterapia. Más bienpuede estar sucediendo que les estén quitando la capacidad de contactar con las emociones lascuales los alertan de que algo malo les está sucediendo, lo cual sería el equivalente de quitarles la percepción del dolor.
Así mismo, Rosenbaum (16) y Hoehn-Saric et al (17) reportan que los antidepresivos de generaciones anteriores y los SSRIs pueden inducir astenia al reducir la actividad de lanorepinefrina y la dopamina en el lóbulo frontal y en el tallo, produciendo un síndrome del lóbulofrontal que se manifiesta como estados de apatía, indiferencia, falta de motivación, fatiga intermitente y torpeza mental.
Es de hacer notar que efectos como éstos pueden estar pasando inadvertidos porque, cada vez más, las consultas son más cortas y dirigidas al alivio sintomático. Al respecto, Way et al (18)estudiando a 23.900 pacientes, que recibieron antidepresivos y ansiolíticos o hipnóticos,encontraron que aquellos en quienes estos últimos se usaron de manera prolongada, también eran los que necesitaron antidepresivos por más tiempo. Por tanto, consideran que esto demuestra la focalización de los terapeutas en la resolución de los síntomas, y no en una comprensión holísticade todo el cuadro clínico.
He notado, así como otros psiquiatras con quien lo he comentado, que hay un grupo de personaslas cuales usan medicamentos, en especial ansiolíticos y SSRIs por extensos períodos de tiempo yse resisten a dejarlos o regresan a ellos en cuanto aparece la más mínima señal de ansiedad o tristeza, pensando que tienen una recaída en la enfermedad aunque sean emociones apropiadas aciertas situaciones del vivir. Estas personas parecen haberse acostumbrado al camino corto delalivio sintomático y se resisten a sobrellevar o superar sus angustias existenciales.
En el programa de televisión de la ABC News: 2020 (19), Rebecca Raphael entrevistó a variosespecialistas en relación a los síntomas de abstinencia producidos al retirar los antidepresivos inhibidores de recaptación de serotonina (SSRIs). Las compañías fabricantes han llamado a estefenómeno el "síndrome de suspensión de antidepresivos" para evitar las connotaciones negativasde la palabra abstinencia. Los síntomas de suspensión reportados son: síntomas de tipo gripal, sedación, letargia o apatía, trastornos del equilibrio, parestesias y sensaciones de corrientazos,nauseas o vómitos, insomnio, pesadillas vívidas, ansiedad y depresión.
El Dr. Thomas Moore, un analista de políticas de salud de la Universidad George Washintonconsidera que hay pacientes quienes experimentan más síntomas de abstinencia en comparacióna otros y que para algunos puede ser un proceso muy difícil, que les puede tomar meses, mientras tanto el psicofarmacólogo Robert Hedaya señaló la presencia de síntomas de abstinencia encuatro a cinco semanas después de suspender estos fármacos.
Por su parte, el Dr. David Wheadon, vicepresidente de asuntos regulatorios de SmithKlineBeecham, fabricante de Paroxetina, dice que éstos se presentan sólo en dos casos por mil, si lamedicación es retirada de la manera apropiada, y que los síntomas son leves y de corta duración. El Dr. Joseph Glenmullen (20), instructor de psiquiatría en la escuela de medicina de Harvard, haescrito un polémico libro llamado "Prozac Backlash" en razón de las reacciones compensatorias del cerebro a las drogas serotoninérgicas. Plantea que apenas comenzamos a ver problemas conestas drogas, como ha sucedido otras veces con otros fármacos llamados milagrosos, por ejemplo,con el diazepam, las anfetaminas o los elixires de cocaína, ya que toma tiempo ver los efectos secundarios a largo plazo. Recordemos que el propio Freud fue uno de quienes sufrió estepercance. Señala que, en general, históricamente tomó entre 10 y 30 años desde que estassustancias fueron introducidas al mercado, hasta que la comunidad científica y las agencias regulatorias se dieron plena cuenta de sus inconvenientes. Por tanto, considera que deben serreservadas para personas verdaderamente enfermas y no usarse, como está sucediendo, concondiciones cada vez más moderadas, las cuales en su experiencia pueden llegar a corresponder al 75% de los usuarios.
Este libro ha causado una gran polémica y una replica por parte de expertos. Ha sido acusado de basarse en casos aislados y de asustar innecesariamente a los pacientes que toman estasmedicaciones. Sin embargo, a mi modo de ver destaca hechos que, aunque aún no estánsuficientemente documentados e investigados, concuerdan con la experiencia empírica de muchos de nosotros y es una llamada de atención digna de tomarse en cuenta, no para no recetarlos, sino para ser más cautelosos en qué casos, a qué dosis y por cuánto tiempo se justifican. Al fin y alcabo, si estos fármacos actúan directa o indirectamente sobre los mismos sistemasneurotransmisores que la cocaina, el extasis, las anfetaminas o las pildoras para adelgazar, por qué no podrían llegar a causar complicaciones similares.
Las razones antes expuestas no son las únicas que deben hacernos reflexionar del riesgo de abuso en la indicación de medicamentos. Por ejemplo, otro efecto cada vez más documentado sonlos trastornos en el área de la sexualidad. También en este punto las cifras de efectos secundarioseran, hasta hace poco, mínimas y a varios de nosotros nos llamaba la atención que nuestra casuística personal era muy superior a la reportada por la literatura. Sin embargo, recientementelas cifras de este efecto secundario han aumentado e investigadores como Rothschid (21) yKennedy et al (22) reportan disfunciones sexuales entre un 30 a un 70% de los pacientes que reciben SSRIs, cifras que disminuyen con los IMAO (IRMA) y con los inhibidores mixtos derecaptura de serotonina y norepinefrina.
Así mismo, se están describiendo efectos secundarios a nivel motor; por ejemplo, tics, akatisia,distonía o espasmos musculares, agitación y parkinsonismo, los cuales al parecer estánrelacionados con la estrecha relación existente entre el sistema serotoninérgico y el dopaminérgico, por la cual, al aumentar sostenidamente la serotonina, compensatoriamente caenlos niveles de dopamina. De modo que la selectividad de estos fármacos por el sistemaserotoninérgico sería relativa, pues indirectamente inciden en otros.
Aún más preocupante es una sugerencia hecha por Fava et al (23) de la Universidad de Bolognaen relación a pacientes que toman los SSRIs por tiempo prolongado, en quienes considera, se produce una "supersensibilización" (supersensitivity o sensitization) de los sistemasserotoninérgicos que conducen a una dificultad para dejar el tratamiento y una mayorvulnerabilidad a las recurrencias depresivas, lo cual explicaría la alta tasa de recaídas y recurrencias en pacientes tratados por depresión.
Glenmullen (24) señala algo con lo que estoy plenamente de acuerdo, y es que cualquier paciente, lo suficientemente enfermo como para necesitar uno de estos fármacos, debería recibirpsicoterapia para superar sus conflictos y no depender de las drogas de modo indefinido.
Este último punto es básico en lo que intento mostrar. Al fin y al cabo cualquier medicamento tienesus riesgos y efectos secundarios, pero debemos poner en una balanza los riesgos y losbeneficios. Pero éste es el punto, porque fármacos como los SSRIs tienen sus indicaciones precisas hasta tanto se demuestre lo contrario o sean superados. Más, hoy día, hay un furor enrecetarlos para cosas que no está claro que ameriten el riesgo, sobre todo cuando existenopciones menos riesgosas y más apropiadas para desarrollar fortaleza yoica la cual, a su vez, sería preventiva ante las futuras dificultades que nunca faltan en toda vida y éste es el lugar dondela psicoterapia se hace imprescindible.
El vivir, el crecer, el madurar, el fortalecerse no puede ser sustituido por una pastilla, por milagrosaque esta parezca.
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Source: http://caibco.ucv.ve/caibco/vitae/VitaeOcho/Articulos/Psiquiatria/ArchivosPDF/psiquiatria.pdf

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Optimal viral strategies for bypassing RNA silencing Guillermo Rodrigo, Javier Carrera, Alfonso Jaramillo and Santiago F. Elena J. R. Soc. Interface , 257-268 first published online 23 June 2010 Email alerting service Receive free email alerts when new articles cite this article - sign up in the box at the topright-hand corner of the article or click

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Evaluación de DocuMenea, sistema de promoción social de noticias de biblioteconomía y documentación Evaluación de DocuMenea, sistema de promoción social de noticias de biblioteconomía y documentación Por Daniel Torres-Salinas y Javier Guallar Resumen: Uno de los servicios más populares de la Web 2.0 son las plataformas de promoción social de noticias. En el en-torno hispanoamericano quizá el más conocido sea Menéame; utilizando su código abierto se creó DocuMenea con las mis-mas características pero circunscrito exclusivamente al ám-bito de la Biblioteconomía y Documentación. En este trabajo se presenta una evaluación de este servicio desde su creación en noviembre del año 2006 hasta diciembre de 2008. Como resultados se obtiene que se envió un total de 2.166 noticias de las que 1.610 fueron publicadas. El servicio cuenta con 582 usuarios con una participación desigual ya el 74% nunca ha enviado ninguna noticia y el 91% no ha votado en ninguna ocasión. Temáticamente se identificaron cuatro ejes: Google, bibliotecas, redes sociales/web 2.0 y el libro. Finalmente se Daniel Torres-Salinas es